Ахиллово сухожилие: как избежать травмы

Автор: Маннанов Альберт Маратович, к.м.н., травматолог-ортопед, специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава

Введение

Ахиллово сухожилие — самое крупное и одно из самых нагруженных сухожилий в организме. Оно передает усилие от икроножно-камбаловидного комплекса к пяточной кости, обеспечивая бег, прыжок и быстрый старт. При этом именно Ахиллово сухожилие часто страдает от перегрузок и разрывов. По данным эпидемиологических исследований, разрывы встречаются с частотой от 5 до 25 случаев на 100 000 населения в год, причём пик — у физически активных мужчин 30–50 лет; у бегунов и игровых спортсменов распространённость симптоматической ахиллодинии достигает до 10% в течение года (de Jonge et al., 2011; Olsson et al., 2014; van der Vlist et al., 2021).

В этой статье я объясню, как устроено сухожилие, почему оно травмируется и — главное — что реально помогает снизить риск хронической ахиллотендинопатии и острого разрыва на основе современных данных доказательной медицины.

Анатомия и биомеханика: что «ломается» при перегрузке

• •Икроножная и камбаловидная мышцы формируют ахиллово сухожилие, которое прикрепляется к задней поверхности пяточной кости (tuber calcanei). В нижней трети имеется «водораздел» кровоснабжения (зона 2–6 см проксимальнее прикрепления) — типичное место хронических повреждений.
• •При беге сила, проходящая через сухожилие, достигает 6–8 масс тела; физиологическая деформация (strain) — порядка 4–6% (Kongsgaard et al., 2005; Lichtwark & Wilson, 2005).
• •Энергосбережение: ахиллово сухожилие накапливает и возвращает упругую энергию, снижая метаболические затраты. Но повторные циклы высокой нагрузки при недостаточном восстановлении ведут к микроповреждениям коллагена I и ремоделированию с преобладанием коллагена III, уменьшением поперечной жесткости и ростом риска разрыва (Magnusson et al., 2010).
• •Биомеханические факторы риска: ограничение тыльного сгибания голеностопа, выраженная вальгусная пронация заднего отдела стопы, высокий продольный свод (pes cavus), асимметрии силы и времени приземления, резкое повышение объема и интенсивности «аксилеративных» движений (спринты, прыжки).

Эпидемиология и ключевая статистика

• •Разрывы Ахиллова сухожилия: 5–25/100 000 в год; мужчины болеют чаще в 3–5 раз (Olsson et al., 2014; AAOS CPG, 2020).
• •Ахиллотендинопатия у бегунов и игровых спортсменов: до 10% в течение года, с рецидивирующим течением у 20–30% (van der Vlist et al., 2021).
• •Медикаментозные факторы: фторхинолоны увеличивают риск тендинопатии и разрыва в 2–4 раза, особенно при одновременном приёме системных глюкокортикостероидов и у лиц старше 60 лет (van der Linden et al., 2001; Wise et al., BMJ 2019). Внутрисухожильные стероидные инъекции повышают риск разрыва и не рекомендуются (ESSKA-AFAS Consensus, 2018).

Современные классификации: как мы описываем проблему

1) По локализации (ESSKA-AFAS, 2018):

• •Средняя (midportion) тендинопатия: 2–6 см проксимальнее прикрепления. Часто — утолщение, боль при пальпации, утренний стартовый болевой синдром.
• •Инсерционная тендинопатия: зона прикрепления к пяточной кости, нередко сочетается с ретрокальканеальным бурситом и деформацией Хаглунда.

2) По стадийности (континуумная модель Cook & Purdam):

• •Реактивная стадия (reparative/reactive): острый ответ на нагрузку, обратимое утолщение сухожилия.
• •Дисрепарация: нарушения матрикса, неравномерность волокон.
• •Дегенеративная стадия: участки дегенерации, повышенный риск частичного/полного разрыва.

3) По типу повреждения волокон:

• •Парциальные (частичные) разрывы: локальные дефекты, «щелкающая» боль при нагрузке.
• •Полный разрыв: внезапная боль «как удар», невозможность отталкивания, положительные тесты (Томпсона и др.).

Диагностика и скрининг

• •Клиника: локальная боль и утолщение, утренние боли, усиление при спуске по лестнице, плиометрике, беге в гору.
• •Врачебные тесты: пальпационная болезненность, боль при пассивной тыльной флексии, тест Томпсона при подозрении на разрыв.
• •Визуализация:

- УЗИ с допплером — верификация утолщения, гипоэхогенных зон, неоваскуляризации; оценка парциальных разрывов.

- МРТ — уточнение степени дегенерации/разрыва, дифференциация с ретрокальканеальным бурситом и остеофитами.

- Перспективно: эластография для оценки жесткости ткани (Aubry et al., 2015).

Факторы риска: что можно изменить

• •Внутренние:

- Возраст >30–35 лет, мужской пол.

- Метаболические: ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия (Gaida et al., 2009).

- Анатомо-биомеханические: cavus foot, гиперпронация, ограничение тыльной флексии, укорочение икроножных мышц.

• •Внешние:

- Резкое увеличение объема/интенсивности тренировок (>10–15% в неделю).

- Твердые покрытия, частые спринты/прыжки без подготовки.

- Обувь с изношенной амортизацией, минималистичная обувь при недостаточной адаптации.

- Лекарства: фторхинолоны, системные и местные глюкокортикостероиды (перитендинозно/внутрисухожильно), возможные ассоциации со статинами.

Профилактика: что работает

Ниже — стратегии, опирающиеся на рандомизированные исследования, метаанализы и консенсусные рекомендации (Alfredson et al., 1998; Beyer et al., 2015; Rompe et al., 2009; Mani-Babu et al., 2015; ESSKA-AFAS, 2018; AAOS CPG, 2020).

1) Управление нагрузкой

• •Правило «10%»: повышайте недельный объем беговой/прыжковой нагрузки не более чем на 10–15%.
• •Чередование дней высокой и низкой механической нагрузки на ахиллово сухожилие.
• •Регистрации нагрузки (дневник/приложение) снижает риск ошибок планирования на 20–30% по данным спортивной медицины.

2) Силовые программы для голени

• •Экцентрическая тренировка (протокол Альфредсона): 12 недель, 2 раза в день, 3 подхода по 15 повторений подъема на носки с опусканием пятки ниже уровня ступени; при инсерционном процессе — опускать до нейтрали. Улучшение боли и функции у 60–80% пациентов (Alfredson et al., 1998; Masci & Alfredson, 2010).
• •HSR (Heavy-Slow Resistance): 3 раза в неделю, 12 недель, 3–4 подхода по 6–8 повторений с прогрессирующим весом (машина жима носками/штанга), темп 3–0–3. Эффективность сопоставима и иногда превосходит эксцентрику по боли и удовлетворенности (Beyer et al., 2015).
• •Комбинация HSR + плиометрика в конце цикла полезна для спортсменов прыжковых видов при условии безболезненной базы.

3) Мобильность и техника

• •Дозированная растяжка задней группы голени при ограничении тыльной флексии; при инсерционной форме — избегать крайних положений дорсифлексии.
• •Техническая корректировка бега: увеличение каденса на 5–10%, умеренное сокращение длины шага снижает пиковую нагрузку на ахиллово сухожилие.

4) Обувь и ортезирование

• •В остром периоде боли: подпяточники/heel-lifts 5–10 мм уменьшают натяжение и болевую провокацию (Rabusin et al., 2021).
• •Для избыточной пронации — индивидуально подобранные стельки; доказательная база умеренная, но клинически полезны в сочетании с тренировкой (Cochrane Review, 2018).
• •Своевременная замена кроссовок (каждые 500–700 км), избегание резкого перехода на минималистичную обувь.

5) Физиотерапия и дополнительные методы

• •Ударно-волновая терапия (УВТ): при хронической (≥3 мес) тендинопатии улучшает боль и функцию, особенно при инсерционной форме (Rompe et al., 2009; Mani-Babu et al., 2015).
• •Инъекции: внутрисухожильные глюкокортикостероиды — нежелательны из‑за риска разрыва; ПРП — результаты неоднозначны, возможно умеренное улучшение в отдельных подгруппах; глюкоза/пролинотерапия — данных недостаточно (de Vos et al., 2010; Andia & Maffulli, 2018).

6) Медикаментозная осторожность

• •Избегайте фторхинолонов при наличии альтернатив, особенно при одновременном приёме стероидов и у пациентов старше 60 лет; при необходимости — снижение ударных нагрузок на 4–6 недель.
• •НПВП допустимы краткосрочно для контроля боли, но не ускоряют ремоделирование сухожилия.

7) Возврат к спорту и «красные флаги»

• •Критерии возврата: безболевой односторонний подъем на носок ≥25 повторений, симметрия силы >90%, бег без боли 20–30 минут, отрицательные провокационные тесты прыжком.
• •Немедленно обратитесь к врачу при внезапной боли «как удар/пинок», ощущении хлопка, резком снижении силы плантарной флексии, выраженном отеке — это признаки возможного разрыва.

Таблица: факторы риска и меры профилактики

Частые вопросы пациентов

• •«Нужно ли всегда тянуть икры?» — Растяжка полезна при дефиците тыльной флексии, но при инсерционной боли избегайте глубоких растяжений; приоритет — силовая тренировка эксцентрического/HSR-формата.
• •«Поможет ли кинезиотейп?» — Может снизить боль краткосрочно, но не заменяет силовую программу.
• •«Коллаген и витамин C?» — Питательная поддержка может быть полезной как дополнение, но доказательства умеренные; ключ — дозированная механическая нагрузка.

Кому особенно важно профилактическое обследование

• •Спортсменам игровых и прыжковых видов, бегунам, начинающим после длительного перерыва.
• •Пациентам с диабетом, гиперлипидемией, избыточной массой тела.
• •Тем, кто принимает/планирует приём фторхинолонов или системных стероидов.

Оптимальный скрининг включает осмотр, оценку объема движений, силовой тест одностороннего подъема на носок, анализ техники бега; при необходимости — УЗИ.

Ключевые выводы

• •Ахиллово сухожилие переносит колоссальные нагрузки; профилактика строится на управлении этими нагрузками и адресной силовой подготовке.
• •Силовые протоколы (эксцентрика, HSR) — основа профилактики и лечения с наивысшим уровнем доказательности среди немедикаментозных методов.
• •Избегайте резких изменений тренировочного плана, учитывайте обувь и покрытие, корректируйте технику.
• •Внимательно относитесь к лекарственным рискам (фторхинолоны, стероиды).
• •При подозрении на разрыв требуется срочная очная консультация травматолога-ортопеда.

Подборка источников и рекомендаций

• •Alfredson H. et al., 1998 — классический протокол эксцентрических тренировок.
• •Beyer R. et al., 2015 — HSR против эксцентрики: рандомизированное исследование.
• •Rompe J.D. et al., 2009; Mani-Babu S. et al., 2015 — эффективность ударно-волновой терапии.
• •ESSKA-AFAS International Consensus, 2018 — диагностика и лечение ахиллотендинопатии.
• •AAOS Clinical Practice Guideline, 2020 — ведение разрывов Ахиллова сухожилия.
• •van der Vlist A.C. et al., 2021 — эпидемиология тендинопатий нижней конечности.
• •Wise B.L. et al., BMJ, 2019 — фторхинолоны и риск разрыва сухожилий.
• •de Vos R.J. et al., 2010 — ПРП при ахиллотендинопатии: рандомизированные данные.
• •Gaida J.E. et al., 2009 — метаболические факторы и тендинопатия.

---

Контакты для консультации

Маннанов Альберт Маратович

• •Кандидат медицинских наук
• •Врач травматолог-ортопед
• •Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава

Приём пациентов:

• •Москва: Больница им. Демихова, ул. Велозаводская, 1/1
• •Казань: Медицинский центр, ул. 2-я Юго-Западная, 35а

Связь со специалистом:

• •📞 Телефон: +7 (996) 335-10-04
• •📧 Email: albertmannanov@gmail.com

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.