Артроз голеностопного сустава: диагностика и лечение

Автор: д-р Маннанов Альберт Маратович, к.м.н., врач травматолог-ортопед, специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава

Введение

Артроз голеностопного сустава (остеоартрит, ОА) — это хроническое дегенеративное заболевание, при котором происходит прогрессирующее истончение гиалинового хряща таранно-большеберцового сустава, ремоделирование субхондральной кости и формирование остеофитов. В отличие от коленного и тазобедренного суставов, артроз голеностопа чаще имеет посттравматическую природу: по данным обзорных исследований, до 70–80% случаев обусловлены перенесёнными переломами лодыжек, повреждениями связок и хронической нестабильностью (Saltzman et al., Foot Ankle Int., 2005; Valderrabano et al., Foot Ankle Clin., 2009).

Цель этой статьи — системно и доступно объяснить пациентам современные принципы диагностики и лечения артроза голеностопного сустава с опорой на данные доказательной медицины и клинические рекомендации.

Эпидемиология и факторы риска

• Артроз голеностопного сустава встречается существенно реже артроза коленного/тазобедренного, но в меньшей степени связан с возрастом и ожирением, и в большей — с травмами.
• После внутрисуставных переломов лодыжек риск развития артроза в течение 10–20 лет может достигать 20–40% (Barg et al., FAI, 2013; Valderrabano et al., 2009).
• Основные факторы риска:

- перенесённые переломы и вывихи голеностопа; - хроническая латеральная нестабильность после повторных «подворачиваний» стопы; - осевые деформации (варус/вальгус) и каво-варус стопы; - ограничения тыльного сгибания из-за укорочения икроножно-камбаловидного комплекса (положительный тест Сильфверскёльда); - воспалительные артропатии (реже), метаболические нарушения (подагра), нейропатия (диабетическая).

Биомеханика: почему возникает боль и прогрессирует износ

Голеностопный сустав — высоко-конгруэнтный: небольшая латеральная трансляция таранной кости приводит к резкому росту контактных нагрузок. Классическая работа Ramsey & Hamilton (JBJS, 1976) показала, что смещение таранной кости всего на 1 мм уменьшает площадь контакта примерно на 42%, повышая пиковые давления и ускоряя износ хряща. Варусный наклон таранной кости перегружает медиальный отдел, вальгусный — латеральный. Укорочение икроножных мышц смещает нагрузку к переднему отделу, усиливая «импиджмент» и боль при ходьбе на уклонах.

Практический вывод: коррекция оси конечности и мягкотканого баланса (ортезы, стретчинг, остеотомии) принципиально влияет на симптомы и темпы прогрессирования.

Клиническая картина

• Боль в области голеностопа при нагрузке, стартовая скованность, «разбегивание».
• Отёк, снижение объёма движений, хруст (крепитация).
• Утомляемость, ограничение ходьбы по пересечённой местности.
• Нередко — чувство нестабильности, боли по медиальному отделу при варусе и латеральному — при вальгусе.

Диагностика: по шагам

1. Сбор анамнеза и осмотр

- Акцент на травмы, операции, эпизоды «подворотов». - Оценка оси конечности и свода стопы, походки, мер риска (ожирение, воспалительные заболевания). - Тесты стабильности: передний выдвижной, таранный наклон; тест Сильфверскёльда на икроножное укорочение.

1. Визуализация

- Рентгенограммы под нагрузкой: переднезадняя (mortise), боковая, косые, при необходимости — снимок выравнивания заднего отдела стопы (Saltzman view). Это базовый метод оценки суставной щели, остеофитов, субхондральных кист и оси. - КТ: детальная оценка субхондральной кости, кист, посттравматических инконгруэнтностей; планирование остеотомий. - МРТ: состояние хряща, костномозговые отёки (bone marrow lesions), остеохондральные дефекты таранной кости, синовит. - УЗИ: выпот, синовит, тендинопатии малоберцовых сухожилий.

1. Диагностические инъекции

- Внутрисуставная инъекция местного анестетика под УЗИ/рентген-наведением помогает подтвердить источник боли (дифференциация с субтарал. суставом).

1. Лаборатория (по показаниям)

- Исключение воспалительных артропатий: СОЭ/CRP, РФ, анти-ЦЦП, HLA-B27, мочевая кислота.

1. Шкалы исходов

- AOFAS Ankle-Hindfoot, Ankle Osteoarthritis Scale (AOS), FAAM — для объективизации симптомов и динамики.

Классификации

На практике мы комбинируем радиологические и клинические шкалы.

• Takakura/Tanaka (варусный артроз голеностопа) — стадирование по зонам износа медиального отдела:

• Kellgren–Lawrence (обобщённая для ОА) — по выраженности остеофитов, сужению щели и склерозу (используется реже, не специфична для голеностопа).
• ICRS/Outerbridge (артроскопическая оценка хряща) — градация полнослойных дефектов.

Принципы лечения: ступенчатый подход

Цель — уменьшить боль, улучшить функцию, замедлить прогрессирование. Выбор метода зависит от стадии, оси конечности, возраста и уровня активности.

Консервативная терапия (первый этап)

• Образ жизни и снижение нагрузки: уменьшение массы тела (даже 5–10% даёт клинический эффект по боли), модификация активности.
• Ортезирование и стельки:

- Полужёсткие ортезы голеностопа для контроля нестабильности. - При медиа́льном износе — наружный клин под пятку/задний отдел стельки, при латеральном — внутренний клин; индивидуальные ортезы AFO при значительной нестабильности.

• ЛФК: укрепление малоберцовых мышц и задней большеберцовой, проприоцептивные тренировки, растяжка икроножных мышц (коррекция эквинуса снижает передние импиджмент-боли).
• Фармакотерапия: топические НПВП — предпочтительно для снижения системных рисков; пероральные НПВП — короткими курсами с учётом гастро- и кардиорисков.
• Физиотерапия: ограниченные доказательства; допустимо как дополнение (терапия болью, отёком).

Доказательная база: систематические обзоры подтверждают умеренное краткосрочное снижение боли при использовании ортезов, ЛФК и НПВП; эффект индивидуален (Cochrane reviews; FAI/EFORT обзоры).

Инъекционные методы

• Глюкокортикостероиды: дают кратковременное облегчение (обычно 4–8 недель). Повторные инъекции ограничиваем из-за риска хрящевого повреждения и инфекции.
• Гиалуроновая кислота (вискосуплементация): для голеностопа данные неоднозначны; отдельные РКИ показывают умеренное улучшение боли/функции на 3–6 месяцев, однако метаанализы отмечают гетерогенность и небольшой размер эффекта (DeGroot et al., 2012; Mei-Dan et al.).
• PRP (обогащённая тромбоцитами плазма): растёт массив исследований; для голеностопа эффект умеренный и вариабельный, качество доказательств — от низкого до среднего; преимуществ над ГКС и ГК не всегда показано в РКИ (Repetto et al., 2017; ряды исследований van Dijk group).

Вывод: инъекции — инструмент симптом-контроля в ранних стадиях и при противопоказаниях к операции, но не «лечат» износ хряща.

Хирургическое лечение

Рассматривается при недостаточной эффективности консервативной терапии и/или выраженной деформации.

1. Суставосберегающие вмешательства (ранние и средние стадии):

- Артроскопия: удаление остеофитов, синовэктомия, микро-фрактурирование локальных дефектов хряща, лечение импиджмента; даёт облегчение у 60–80% пациентов с лёгкой ОА и механическими симптомами (van Dijk et al.). - Корригирующие остеотомии: - Супрамаллеолярная остеотомия (медиальная/латеральная, клиновидная) для коррекции варуса/вальгуса и перераспределения нагрузки; по данным серий Hintermann/Knupp/Barg, улучшение боли и функции у 70–85% пациентов на горизонте 5–10 лет, с отсрочкой артродезирования/эндопротезирования. - Комбинированные вмешательства на заднем отделе стопы (например, латеральная сдвиговая остеотомия пяточной кости) при каво-варусной деформации. - Дистракция сустава (артродиастаз): опция для молодых активных пациентов при диффузном износе; среднесрочные результаты — облегчение у 60–70%, но долговременная стойкость эффекта варьирует.

1. Конечные стадии (панартроз, выраженная боль):

- Артродез (артродезирование) голеностопного сустава: - Плюсы: надёжное обезболивание, высокие показатели сращения (90–95%), предсказуемость в условиях высокой активности или тяжёлых деформаций. - Минусы: утрата движений, риск перегрузки и последующего артроза подтаранного/осрединенного суставов, не-сращение 5–10%. - Эндопротезирование голеностопного сустава (Total Ankle Arthroplasty, TAA): - Плюсы: сохранение движений, более физиологичная походка, снижение перегрузки соседних суставов. - Минусы: риск ревизий и износа компонентов; более высокие требования к мягкотканому балансу и выравниванию. - Современные регистры и серии показывают выживаемость имплантов 85–90% на 10 лет (Henricson et al., Swedish Ankle Register; Zaidi et al., 2013; COFAS registry; Nunley et al.). Оптимальные кандидаты — пациенты старше 50 лет с умеренной активностью, сохранной костной опорой, без тяжёлой нейропатии/инфекции.

Сравнительная таблица для принятия решения:

Выбор делается индивидуально после тщательного планирования, коррекции оси и обсуждения целей пациента.

Реабилитация и прогноз

• После суставосберегающих операций ранняя функциональная реабилитация и восстановление проприоцепции критичны для исхода.
• После артродеза — постепенная нагрузка после признаков сращения на контрольных снимках.
• После TAA — протокол охраняющего восстановления движений с контролем отёка и баланса мягких тканей.

Прогноз зависит от стадии на момент начала лечения и качества коррекции биомеханики. Коррекция варуса/вальгуса, лечение нестабильности, снижение массы тела и укрепление мышц — факторы, улучшающие долгосрочные исходы.

Профилактика

• Полное и анатомичное лечение травм голеностопа (переломов/разрывов связок) с восстановлением конгруэнтности.
• Программа профилактики повторных «подворачиваний»: баланс-тренинги, укрепление малоберцовых мышц.
• Контроль массы тела, подходящая обувь, стельки при осевых деформациях.
• Ранняя коррекция эквинуса (растяжка, при показаниях — гастрокнемиус-рецессия).

Доказательная база и ключевые исследования

• Saltzman CL et al. The epidemiology of ankle osteoarthritis. Foot Ankle Int., 2005.
• Valderrabano V et al. Posttraumatic ankle osteoarthritis. Foot Ankle Clin., 2009.
• Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. JBJS, 1976.
• Takakura Y., Tanaka Y. Radiographic classification of varus ankle osteoarthritis. Foot Ankle, 1994; модификация Tanaka, 2006.
• van Dijk CN et al. Arthroscopy for anterior ankle impingement and early OA — клинические серии и обзоры.
• Hintermann B., Knupp M., Barg A. Supramalleolar osteotomy outcomes in varus/valgus ankle OA. Foot Ankle Int., 2003–2013.
• Zaidi R. et al. Outcomes of TAA vs ankle arthrodesis: systematic review and meta-analysis, 2013.
• Henricson A. et al. Swedish Ankle Register: survivorship of third-generation implants.
• COFAS (Canadian Orthopaedic Foot and Ankle Society) registry — средне- и долгосрочные результаты TAA.
• De Groot et al. Viscosupplementation in ankle OA — randomized/controlled data.
• Repetto et al. PRP in ankle OA — проспективные данные; неоднозначные результаты в РКИ.

Важно: окончательное решение о тактике принимается индивидуально и основывается на клинической картине, визуализации под нагрузкой, биомеханике и целях пациента.

---