Боль в пятке утром: причины

Введение

Я, Маннанов Альберт Маратович, травматолог-ортопед, к.м.н., хирург стопы и голеностопного сустава, часто слышу от пациентов одну и ту же жалобу: «Утром встаю — и пятка “режет”, первые шаги самые болезненные, потом “расхаживаюсь”». Это типичный клинический паттерн, который чаще всего связан с перегрузкой мягких тканей стопы, но причин у «утренней» боли в пятке несколько — от воспалительно-дегенеративных заболеваний фасции до неврологических и системных состояний.

Важно понимать: боль в пятке — это симптом, а не диагноз. Чтобы лечение было эффективным, нужно установить источник боли и биомеханическую причину перегрузки.

---

Почему боль сильнее именно утром: биомеханика «первых шагов»

Феномен утренней боли объясняется сочетанием механики тканей и физиологии восстановления:

1. Ночная иммобилизация: во сне стопа часто находится в лёгком подошвенном сгибании, а ткани (например, подошвенная фасция) укорачиваются.
2. Микроповреждения и репарация: при перегрузке в фасции/энтезисе (месте прикрепления сухожилия/фасции к кости) возникают микротравмы. Ночью идёт восстановление, формируются «слабые» коллагеновые мостики.
3. Первые шаги утром вновь растягивают ткань и «срывают» часть микросцеплений — отсюда резкая стартовая боль.

Этот механизм особенно характерен для плантарной фасциопатии (часто в быту называют «пяточной шпорой», но это не совсем корректно).

---

Основные причины боли в пятке утром (дифференциальный диагноз)

Ниже — наиболее частые состояния, которые дают утреннюю боль. Важно: иногда причины комбинируются.

1) Плантарная фасциопатия (подошвенная фасциопатия)

Что это: дегенеративно-воспалительное поражение подошвенной фасции в зоне прикрепления к медиальному бугру пяточной кости (энтезопатия).

Типичная картина:

• •боль в медиально-подошвенной части пятки;
• •максимум боли на первых шагах утром или после длительного сидения;
• •облегчение после «расхаживания», но усиление после нагрузки к вечеру.

Факторы риска (наиболее значимые):

• •повышенный ИМТ/ожирение;
• •длительная работа стоя;
• •резкое увеличение беговой/ходовой нагрузки;
• •снижение тыльного сгибания голеностопа (укорочение икроножных мышц, tight gastrocnemius);
• •гиперпронация, плоскостопие или, наоборот, высокий свод (разные механизмы перегрузки).

Статистика: по данным обзоров и эпидемиологических исследований, плантарная фасциопатия — одна из самых частых причин боли в пятке, встречается примерно у до 10% людей в течение жизни; особенно часто — в возрасте 40–60 лет и у спортсменов, а также у людей с избыточной массой тела.

Доказательная база: современные клинические руководства и систематические обзоры (в т.ч. Cochrane, обзоры в British Journal of Sports Medicine, The Journal of Foot and Ankle Research) подтверждают эффективность эксцентрических/растягивающих программ, ортезирования, ночных шин, а также ударно-волновой терапии при хронических формах.

> Важная ремарка: термин «фасциит» подразумевает активное воспаление, но гистологические исследования показывают, что чаще преобладают дегенеративные изменения (фасциоз). Поэтому корректнее говорить «фасциопатия».

---

2) Энтезопатия при «пяточной шпоре» (кальканеальный остеофит)

Что это: костный вырост (остеофит) в зоне прикрепления фасции. Он часто виден на рентгене.

Ключевой клинический момент: наличие остеофита не равно причине боли. Исследования показывают, что «шпоры» нередко выявляются у людей без симптомов, а выраженность боли с размером остеофита коррелирует слабо.

Практический вывод: лечим не «шпору на снимке», а патологию энтезиса/фасции и биомеханику перегрузки.

---

3) Ахиллодиния и инсерционная ахиллопатия

Что это: поражение ахиллова сухожилия — либо в средней части (midportion tendinopathy), либо в зоне прикрепления к пяточной кости (инсерционная ахиллопатия).

Как отличить от фасциопатии:

• •боль чаще сзади, в области ахилла и заднего края пятки;
• •болезненность при сдавлении сухожилия, при подъёме на носки;
• •утренняя скованность возможна, но часто выражено усиление при нагрузке и после неё.

Биомеханика: перегрузка ахилла связана с ограничением тыльного сгибания голеностопа, изменением паттерна шага/бега, слабостью мышц стопы и голени, а также с неправильным подбором обуви (жёсткий задник, резкая смена дропа у кроссовок).

Данные исследований: доказано, что программы силовой терапии (в т.ч. эксцентрические и heavy slow resistance) улучшают функцию и снижают боль; это подтверждено метаанализами в спортивной медицине (BJSM, JOSPT).

---

4) Бурсит заднего отдела пятки и синдром Хаглунда

Что это: воспаление ретрокальканеальной бурсы/поверхностной бурсы и конфликт тканей в зоне задне-верхнего отдела пяточной кости (часто на фоне костного выступа — «деформация Хаглунда»).

Типичные признаки:

• •боль и припухлость сзади пятки;
• •усиление при ношении обуви с жёстким задником;
• •может быть утренняя скованность, но чаще ведущая жалоба — «натирает и болит в обуви».

---

5) Неврологические причины: компрессия нервов (туннельные синдромы)

Иногда утренняя боль похожа на «гвоздь в пятке», но причина — нерв.

Возможные варианты:

• •синдром тарзального канала (компрессия большеберцового нерва/ветвей);
• •компрессия медиального/латерального подошвенных нервов;
• •невропатия ветви Бакстера (inferior calcaneal nerve) — частая, но недооцененная причина хронической боли в пятке.

Подсказки в симптомах:

• •жжение, покалывание, онемение;
• •усиление при длительном стоянии, иногда ночью;
• •возможна иррадиация по подошве.

Диагностика здесь опирается на осмотр, провокационные тесты, иногда УЗИ/МРТ и электродиагностику по показаниям.

---

6) Стресс-перелом пяточной кости (перегрузочный)

Что это: микроперелом кости из-за повторяющейся нагрузки (бег, резкое увеличение объёма ходьбы, остеопения).

Как проявляется:

• •боль может начинаться как умеренная, затем становится постоянной;
• •часто боль усиливается при нагрузке и сохраняется в покое;
• •при сдавлении пятки с боков ("calcaneal squeeze") может быть резкая болезненность.

Важный момент: на ранних сроках рентген может быть нормальным; информативнее МРТ.

---

7) Воспалительные артриты и системные заболевания (энтезит)

Если боль в пятке двусторонняя, есть утренняя скованность более 30 минут, боли в спине/тазовых сочленениях, эпизоды воспаления глаз, псориаз или заболевания кишечника — нужно исключать группу спондилоартритов.

По современным классификациям (критерии ASAS для аксиального/периферического спондилоартрита) энтезит пяточной области — типичное проявление.

Тактика в этих случаях принципиально отличается: важна совместная работа ортопеда и ревматолога.

---

Таблица: «утренняя боль» — как различить частые причины

---

Современный подход к оценке боли в пятке

На первичном приёме я ориентируюсь на принципы доказательной медицины: клиническая гипотеза → подтверждение осмотром и при необходимости визуализацией.

Что важно в анамнезе

• •когда началось, была ли смена нагрузки/обуви;
• •локализация боли одним пальцем;
• •есть ли «стартовая» боль;
• •профессия (длительное стояние);
• •ИМТ;
• •симптомы неврологического характера;
• •системные признаки (псориаз, боли в спине, воспаление глаз).

Инструментальная диагностика (по показаниям)

• •УЗИ: хорошо визуализирует утолщение фасции, энтезопатию, бурсы, частично — нервы.
• •Рентген: полезен для оценки костной архитектуры, остеофитов, деформаций, но не «ставит диагноз фасциопатии» сам по себе.
• •МРТ: при подозрении на стресс-перелом, атипичном течении, выраженном отёке костного мозга, опухолевых/инфекционных причинах.

---

Почему причина часто «в механике шага»: ключевые биомеханические факторы

Стопа — часть кинематической цепи. Боль в пятке нередко развивается из-за:

• •ограничения тыльного сгибания голеностопа (эквинус): увеличивает натяжение фасции и ахилла;
• •гиперпронации и избыточного «завала» стопы внутрь: растёт нагрузка на медиальный отдел фасции;
• •слабости внутренних мышц стопы (intrinsic foot muscles): ухудшается поддержка свода;
• •ошибок тренировочного процесса (объём/интенсивность/поверхность);
• •несоответствующей обуви (изношенная подошва, неподходящая колодка, резкая смена высоты пятки/дропа).

Именно поэтому в эффективных протоколах лечения всегда присутствует коррекция нагрузки + работа с мышцами и подвижностью, а не только «укол/мазь».

---

Когда нужно обратиться к врачу срочно

Обратитесь за очной оценкой без откладывания, если:

• •боль возникла после травмы, невозможно наступить на ногу;
• •есть выраженный отёк, покраснение, повышение температуры кожи;
• •боль быстро прогрессирует, появилась ночная боль;
• •есть онемение/слабость стопы;
• •вы подозреваете системное заболевание (длительная утренняя скованность, боли в других энтезисах/суставах).

---

Выводы

Боль в пятке утром чаще всего связана с плантарной фасциопатией, но под этим симптомом могут скрываться ахиллопатия, бурсит, компрессия нервов, стресс-перелом и даже системные воспалительные заболевания.

Ключ к точному диагнозу — анализ клинического паттерна «стартовой боли», локализации, факторов нагрузки и биомеханики, а при необходимости — УЗИ/МРТ. В большинстве случаев правильная тактика строится на принципах доказательной медицины: дозирование нагрузки, лечебная физкультура, коррекция биомеханики и обуви, а инвазивные методы рассматриваются при хроническом течении и неэффективности базовой терапии.

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.