Болезнь Фрайберга

Автор: Маннанов Альберт Маратович, врач-травматолог-ортопед, к.м.н., хирург стопы и голеностопного сустава

Введение

Болезнь Фрайберга (Freiberg disease, также «инфракция Фрайберга») — это асептический некроз (остеонекроз) головки преимущественно II плюсневой кости, реже III–IV, сопровождающийся субхрящевым коллапсом и вторичными дегенеративными изменениями в плюснефаланговом суставе. Чаще встречается у подростков и молодых женщин, активно занимающихся спортом или использующих обувь на высоком каблуке. Несмотря на относительную редкость, патология значимо влияет на качество жизни, вызывая хроническую переднюю боль стопы и ограничение физической активности.

С точки зрения доказательной медицины, большинство данных по лечению основано на ретроспективных сериях наблюдений и систематических обзорах с уровнем доказательности III–IV, однако накоплен достаточный опыт, позволяющий формировать понятные диагностические и лечебные алгоритмы (Smillie, 1957; Gauthier & Elbaz, 1979, J Bone Joint Surg Br; Lee et al., 2013, Foot & Ankle International; систематический обзор Foot & Ankle International, 2019–2022).

Что это за заболевание

• •Асептический некроз — гибель костной ткани из‑за нарушения кровоснабжения без инфекционного процесса.
• •Субхрящевой коллапс — проседание костной опоры под суставным хрящом, приводящее к неровности и фрагментации суставной поверхности.
• •Плюснефаланговый сустав (ПФС) — сочленение головки плюсневой кости и проксимальной фаланги соответствующего пальца.

Поражение чаще локализуется в дорсальной (тыльной) части головки II плюсневой кости — зоне максимальных сдвигающих нагрузок при перекате стопы.

Распространенность и статистика

• •Женщины болеют чаще: соотношение женский/мужской пол оценивается как 3–5:1 (ретроспективные серии).
• •Возраст манифестации: пик 11–20 лет, возможны случаи у взрослых при хронической перегрузке.
• •Локализация: II плюсневая кость — до 60–80% случаев; III — 10–30%; множественные поражения — до 10%.
• •Билатеральность: по данным наблюдений — около 5–10%.

Этиология и факторы риска

Мультифакторная природа включает сочетание сосудистых и механических причин:

• •Повторная микротравматизация переднего отдела стопы (бег, прыжки, балет, футбол).
• •Дисбаланс нагрузки: длинная II плюсневая кость (вариант «index minus»), гипермобильность I луча, вальгус I пальца.
• •Эквинус голени/укорочение икроножных мышц, ведущие к раннему и избыточному переносу нагрузки на плюсневые головки.
• •Обувь на высоком каблуке, жесткая подошва без рокера.
• •Сосудистые факторы: нарушения микроциркуляции, субхондральные стресс-переломы.

Биомеханически перегрузка тыльно-дистальной части головки II плюсневой кости создает условия для субхрящевого повреждения и, при неблагоприятной микроциркуляции, запускает каскад остеонекроза и ремоделирования.

Клиника: на что жалуются пациенты

• •Локальная боль над II (реже III) ПФС, усиливающаяся при ходьбе, беге, ношении каблуков.
• •Отек, чувствительность при пальпации тыльной поверхности головки плюсневой кости.
• •Ограничение сгибания/разгибания в ПФС, иногда крепитация.
• •Симптом «переката на наружный край» — уход нагрузки в латеральный отдел из-за болевого избегания.

Осмотр выявляет болезненность при дорсофлексии ПФС, положительный тест компрессии головки, возможную ретракцию икроножных мышц (положительный тест Силфверскёльда).

Диагностика

• •Рентгенография стопы: прямая и косая проекции в нагрузке, боковая. На ранних стадиях — субхрящевые трещины/склероз, на поздних — сплющивание и фрагментация головки, остеофиты, суставная щель неравномерна (Smillie, 1957).
• •МРТ — метод выбора для ранней диагностики: отек костного мозга, субхрящевые линии, состояние хряща и плантарной пластинки; позволяет стадировать до рентгенологических изменений (Radiographics, 2017, обзор по остеонекрозам стопы).
• •КТ — для предоперационного планирования, оценки степени коллапса и фрагментации.
• •УЗИ — прицельная оценка мягкотканных структур (плантарная пластинка, синовит), но для костной патологии уступает МРТ.

Дифференциальный диагноз

• •Стресс-перелом диафиза/шейки плюсневой кости.
• •Разрыв плантарной пластинки II ПФС.
• •Синовит/капсулит ПФС, ревматологические заболевания.
• •Неврома Мортона (обычно интерметатарзально, с иррадиацией).
• •Артроз ПФС иной этиологии, остеохондриты.

Классификация

Наиболее употребима рентгенологическая классификация Smillie (1957):

МРТ позволяет выделить доколлапсные стадии (выраженный костномозговой отек с субхрящевыми линиями) — окно возможностей для высокоэффективной консервативной терапии.

Биомеханические аспекты

• •Длинная II плюсневая кость и гипермобильность I луча смещают пик нагрузки на II ПФС.
• •Эквинус голени повышает переднюю нагрузку в фазу отталкивания; коррекция икроножного комплекса снижает давление до клинически значимого уровня (данные платформенной подометрии).
• •Нагрузка преимущественно на дорсальную половину головки при избыточной дорсифлексии ПФС — зона исходного коллапса при болезни Фрайберга.

Коррекция биомеханики (ортезирование, растяжение икроножных, модификация обуви) — ключ к контролю боли и профилактике прогрессии.

Лечение

Стратегия зависит от стадии, выраженности боли, активности пациента и анатомических особенностей.

Консервативная терапия (I–II, часть III стадий)

• •Разгрузка: временное ограничение нагрузки, корсет обуви/ботинок типа CAM на 3–6 недель при боли.
• •Ортезирование: индивидуальные стельки с метатарзальной подушкой, разгрузкой II плюсневой головки, рокерная подошва.
• •Фармакотерапия: НПВП короткими курсами, местные НПВП. Внутрисуставные стероиды не рекомендуются из-за риска ухудшения качества хряща при некрозе (уровень доказательности низкий, но консенсус негативный).
• •Физиотерапия: растяжка икроножных/камбаловидных, мануальные техники, модификация нагрузки (возврат к бегу по протоколу).
• •Контроль веса и изменение тренировок (замена плиометрики на вело/плавание на этапе восстановления).

По данным ретроспективных серий и обзоров, до 60–80% пациентов с ранними стадиями достигают клинически значимого улучшения на 3–6 месяце комплексной консервативной терапии (Foot & Ankle International, 2019–2022, систематические обзоры).

Экспериментальные подходы (бифосфонаты, PRP) не имеют убедительной доказательной базы для рутинного применения при болезни Фрайберга.

Хирургическое лечение (III–V стадии или неэффективность консервативной терапии)

Цель — восстановить конгруэнтность ПФС, перераспределить нагрузку на сохранившийся интактный хрящ и устранить болевой генератор.

1) Суставосберегающие вмешательства

• •Дорсальная клиновидная закрывающая остеотомия головки плюсневой кости (Gauthier & Elbaz, 1979, J Bone Joint Surg Br): ротация интактной плантарной части хряща в нагрузочную зону. В сериях наблюдений хорошие/отличные результаты достигают 80–90% с сохранением объема движений (Lee et al., 2013, Foot & Ankle International).
• •Дебридмент, удаление свободных хондральных фрагментов, микро-фрактурирование ограниченных дефектов — показано при небольших очаговых поражениях.
• •Остеохондральная аутопластика (OATS) или аллотрансплантация — при локальных дефектах хряща у активных пациентов; данные обнадеживающие, но пока ограничены малым числом серий.
• •Низведение плюсневой головки (варианты остеотомий) при метатарзальной перегрузке.

2) Сальвадж-процедуры (при выраженном разрушении головки)

• •Интерпозиционная артропластика (капсульная/сухожильная) — как метод уменьшения боли при невозможности восстановить конгруэнтность.
• •Резекционные вмешательства применяются крайне избирательно из-за риска трансфер-метатарзалгии и деформаций; артродез II ПФС редко показан, так как ограничивает функцию переднего отдела.

Решение о методе принимается индивидуально с учетом возраста, уровня активности и сопутствующей биомеханики (длина II луча, вальгус I пальца, эквинус).

Реабилитация и прогноз

• •После суставосберегающих остеотомий: иммобилизация/частичная нагрузка 4–6 недель, затем постепенное увеличение нагрузки, физиотерапия, ортезирование. Возврат к бегу — обычно 8–12 недель при рентгенологической консолидации.
• •После реконструкции хряща — более щадящий протокол с ограничением осевой нагрузки до 6–8 недель.

Долгосрочный прогноз благоприятный при ранней диагностике и коррекции биомеханики. Невылеченный прогрессирующий процесс может привести к вторичному артрозу ПФС и хронической метатарзалгии.

Практический алгоритм (кратко)

1. Подозрение по клинике → рентген в нагрузке.
2. Негативный рентген при сохранении симптомов → МРТ (ранняя стадия).
3. I–II стадии → разгрузка, ортезы, НПВП, ЛФК, коррекция обуви на 8–12 недель.
4. Отсутствие эффекта или III–IV стадии с инконгруэнтностью → рассмотреть суставосберегающую остеотомию/фокальную реконструкцию хряща.
5. V стадия и выраженный артроз → индивидуальный выбор сальвадж-процедур, предпочтительно с сохранением длины луча и функции.

Что я обсуждаю с пациентом

• •Цели: уменьшение боли, восстановление функции и предотвращение прогрессии.
• •Необходимость ортезов и модификации активности даже после операции.
• •Реалистичные ожидания: при раннем лечении вероятность возвращения к спорту высока; при поздних стадиях возможна частичная утрата объема движений.

Доказательная база и источники

• •Smillie IS, 1957 — оригинальное описание и классификация стадий.
• •Gauthier G, Elbaz R, 1979, J Bone Joint Surg Br — метод дорсальной клиновидной остеотомии.
• •Lee и соавт., 2013, Foot & Ankle International — отдаленные результаты суставосберегающих остеотомий.
• •Обзоры в Foot & Ankle International (2019–2022) — систематизация тактики по стадиям, анализ исходов.
• •Radiographics, 2017 — характеристики МРТ при остеонекрозах стопы, ранняя диагностика.

Эти публикации согласуются в ключевых выводах: ранняя диагностика повышает эффективность консервативного лечения; при структурной инконгруэнтности предпочтительны суставосберегающие остеотомии, направленные на перенос интактного хряща в зону нагрузки, с хорошими функциональными исходами у 80–90% пациентов в среднесрочной перспективе.

Выводы

Болезнь Фрайберга — это не «обычная» метатарзалгия, а структурная патология кровоснабжения и механики II–III плюсневых головок. Ранняя МРТ-верификация, коррекция биомеханики (ортезы, растяжка икроножных, модификация обуви) и этапная тактика лечения позволяют в большинстве случаев избежать прогрессии и вернуть пациента к активной жизни. На более поздних стадиях современные суставосберегающие операции, выполненные по показаниям, обеспечивают высокую вероятность снижения боли и восстановления функции. Оптимальный результат достигается при персонализированном подходе с учетом анатомии и нагрузки конкретного пациента.

Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.