Брахиметатарзия

Я — Маннанов Альберт Маратович, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, специализирующийся на хирургии стопы и голеностопного сустава. В этой статье систематизирую современное знание о брахиметатарзии — от причин и биомеханики до методов лечения с позиции доказательной медицины.

Что такое брахиметатарзия

Брахиметатарзия — это врождённое или приобретённое укорочение одной или нескольких плюсневых костей (чаще 4-й), приводящее к проксимальному смещению соответствующего пальца и нарушению распределения нагрузки в переднем отделе стопы. Терминологически важно отличать брахиметатарзию от «палец Мортона» (относительно длинная 2-я плюсневая кость) — это разные состояния.

• •Частота в общей популяции оценивается в 0,02–0,05%.
• •Женщины страдают чаще (соотношение до 10–25:1).
• •Двустороннее поражение встречается в 45–72% случаев.
• •Чаще всего поражается 4-я плюсневая кость, реже — 1-я, 3-я, 2-я; возможно множественное поражение.

Эти показатели встречаются в обзорах и сериях наблюдений (Masada K. et al., 1993, J Bone Joint Surg Br; Lee WC. et al., 2012, Foot & Ankle International; Park YU., Lee KB., 2012, Clin Orthop Surg).

Этиология и ассоциации

• •Врождённая: преждевременное закрытие ростковой зоны плюсневой кости (эпифизеодез) на фоне идиопатических причин или генетических синдромов: Turner, Down, Albright (псевдогипопаратиреоз), Apert и др.
• •Приобретённая: последствия травмы апофиза/физарной зоны, инфекции, лучевой терапии.

Ассоциированные деформации: молоткообразные/когтеобразные пальцы, метатарзалгия соседних лучей, субликсация/жёсткость MTP-сустава.

Биомеханика: почему болит

Нормальная «парабола» плюсневых головок обеспечивает распределение нагрузки от 1-го к 5-му лучу. Укорачивание одной кости «проваливает» соответствующую головку проксимально и перегружает соседние лучи (чаще 3-й и 5-й). Это ведёт к:

• •избыточному пиковому давлению под головками 2–3-й плюсневых костей;
• •компенсаторной дорсальной сублюксации и контрактуре сухожилий укороченного пальца;
• •вторичным изменениям подошвенной пластинки и бурситам.

Педобарографические исследования показывают смещение центра давления и рост нагрузок на соседние лучи после потери «гармоничной параболы» (Besse JL., Maestro M., 2003, Foot & Ankle Clin).

Классификационные подходы (современная практика)

Единой мирово-признанной «классической» классификации брахиметатарзии нет, однако в клинической практике и исследованиях используются следующие подходы:

1. Оценка по гармоничной параболе Maestro–Besse: анализ радиограмм под нагрузкой с оценкой относительной длины лучей и формы переднего отдела (Besse JL., Maestro M., 2003, Foot & Ankle Clin).
2. Градация по дефициту длины относительно предсказанной длины плюсневой кости:

- легкая: <10% (или <5–7 мм)

- умеренная: 10–20% (или 7–12 мм)

- тяжелая: >20% (или >12–15 мм)

Используется в ряде клинических серий для выбора тактики (Lee WC. et al., 2012, Foot & Ankle International; Park YU., Lee KB., 2012, Clin Orthop Surg).

1. По количеству поражённых лучей: моно- vs мультифокальная брахиметатарзия.

Клинические проявления

• •«Провал»/короткий палец (чаще 4-й), косметический дискомфорт.
• •Боль при нагрузке под соседними головками (метатарзалгия), бурсит.
• •Мозоли/натоптыши, вросший ноготь на соседних пальцах.
• •Жёсткость MTP-сустава укороченного луча, перекрытие пальцев.

Дифференциальная диагностика: относительная длина 2-й плюсневой (палец Мортона), последствия травм, неврома Мортона, врождённые синдактилии/полидактилии, последствия операций на переднем отделе.

Диагностика

• •Рентгенография стоп под нагрузкой (AP и боковая) — золотой стандарт; измерение относительной длины плюсневых костей, оценка параболы Maestro.
• •КТ — при планировании сложных реконструкций и многоплоскостных деформаций.
• •МРТ — по показаниям для оценки подошвенной пластинки/хряща.
• •Педобарография — объективизация перегрузки соседних лучей до и после лечения.

Консервативная терапия: когда уместна

Консервативные меры не удлиняют кость, но уменьшают симптомы:

• •индивидуальные стельки с метатарзальной подушечкой для разгрузки 2–3-го лучей;
• •мягкие межпальцевые сепараторы, тейпирование для коррекции перекрытия пальцев;
• •подбор обуви с достаточным объёмом носка, амортизирующей подошвой.

Показания: бессимптомные или минимально симптомные формы, противопоказания к операции, ожидание завершения роста. При выраженном косметическом/болевом компоненте стандартом является хирургическая коррекция.

Хирургическое лечение: принципы и доказательная база

Цель — восстановить «параболу» переднего отдела, снизить перегрузку соседних лучей и выровнять палец. Выбор техники зависит от требуемой величины удлинения, возраста, состояния мягких тканей и суставов.

Основные методы:

• •Одномоментное удлинение (корригирующая остеотомия с межпозиционным костным трансплантатом; фиксация пластиной/винтами/спицами). Безопасная одномоментная прибавка — до 10–12 мм или ~20–25% длины кости, чтобы снизить риск нейроваскулярных осложнений и жёсткости MTP-сустава (Park YU., Lee KB., 2012, Clin Orthop Surg).
• •Постепенное удлинение (дистракционный остеогенез) минивнешним аппаратом с темпом 0,5–1,0 мм/сут, суммарно до 15–25 мм при тяжёлых дефицитах (Masada K. et al., 1993, J Bone Joint Surg Br; Shim JS., Park SJ., 2006, J Pediatr Orthop). Более физиологично для мягких тканей.

Сравнение методов (кратко)

Дополнительные манипуляции: релиз контрактур, удлинение сухожилий разгибателей, коррекция молоткообразных пальцев, адресная реконструкция подошвенной пластинки при необходимости.

Что говорит литература

• •Masada K. et al. (1993, J Bone Joint Surg Br): у 4-й брахиметатарзии дистракция дала среднее удлинение ~18 мм, высокий процент удовлетворенности, но до 10–20% незначительных осложнений (инфекции спиц, жёсткость).
• •Shim JS., Park SJ. (2006, J Pediatr Orthop): оптимальный темп дистракции 0,5 мм/сут снижает риск контрактур и проблем с мягкими тканями.
• •Lee WC. et al. (2012, Foot & Ankle International): факторы риска жёсткости MTP — чрезмерное удлинение >40% от исходной длины и быстрый темп дистракции.
• •Park YU., Lee KB. (2012, Clin Orthop Surg): одномоментное удлинение безопасно и предсказуемо при дефиците ≤10–12 мм; важна стабильная фиксация и профилактика перегрузки соседних лучей.

В совокупности данные поддерживают индивидуализацию метода по дефициту длины и состоянию мягких тканей. Уровень доказательности — преимущественно II–III (ретроспективные серии, сравнительные исследования), что типично для редких деформаций.

Возрастные аспекты и планирование

• •Оптимально оперировать после закрытия зон роста (у девочек обычно после 12–14 лет), чтобы избежать рецидива несоответствия и обеспечить прогнозируемую коррекцию.
• •У подростков — лучше переносится дистракция; у взрослых — чаще выбираем одномоментное удлинение при умеренном дефиците.
• •Предоперационно выполняю: рентгенометрию с расчётом целевой длины по параболе Maestro, оценку ROM MTP-сустава, педобарографию.

Осложнения и как их предотвращаем

• •Жёсткость MTP-сустава (до 10–30% по разным сериям): профилактика — щадящий темп дистракции, ранняя ЛФК, ограничение одномоментного удлинения.
• •Инфекции по ходу спиц/винтов (до 10–20% при дистракции): местная обработка, ранняя антибактериальная терапия при необходимости.
• •Перегрузка соседних лучей, трансфер-метатарзалгия: точный расчёт целевой длины, ортезирование в реабилитации.
• •Проблемы костного сращения (редко): оптимизация фиксации, контроль D-витамина/кальция, отказ от курения.
• •Нейроваскулярные осложнения (редко при соблюдении пределов удлинения): нейромониторинг симптомов, этапность коррекции.

По данным обобщённых серий, суммарная частота серьёзных осложнений невысока при соблюдении протоколов и правильном выборе методики (Foot & Ankle International, 2012; Clin Orthop Surg, 2012).

Реабилитация и ожидания результата

• •Иммобилизация и частичная нагрузка 4–6 недель (одномоментная коррекция) или нагрузка в аппарате при дистракции с последующей консолидацией.
• •Ежедневная ЛФК для MTP-сустава, тейпирование на период адаптации мягких тканей.
• •Возврат к обычной обуви — обычно к 8–12 неделям (вариативно), к спорту — после ремоделирования костной ткани и нормализации походки.

Удовлетворённость пациентов высока как по косметическим, так и по функциональным критериям; ключ к успеху — реалистичное планирование целевой длины и тщательная реабилитация.

Частые вопросы

• •«Можно ли обойтись без операции?» — При значимом дефиците длины консервативная терапия снимает симптомы, но не исправляет причину. Операция — единственный способ восстановить длину.
• •«Какой метод лучше?» — Тот, что соответствует вашему дефициту: до 10–12 мм — чаще одномоментно; больше — дистракция.
• •«Останутся ли рубцы?» — Да, минимальные; мы планируем доступы с учётом косметики.

Ключевые источники

• •Masada K., Kawabata H., et al. Treatment of fourth brachymetatarsia by callus distraction. J Bone Joint Surg Br, 1993.
• •Shim J.S., Park S.J. Lengthening of fourth brachymetatarsia by callus distraction. J Pediatr Orthop, 2006.
• •Lee W.C., Choi Y.R., et al. Prognostic factors for stiffness after distraction osteogenesis in brachymetatarsia. Foot & Ankle International, 2012.
• •Park Y.U., Lee K.B. One-stage lengthening with interpositional bone graft for brachymetatarsia. Clin Orthop Surg, 2012.
• •Besse J.L., Maestro M. Forefoot morphotype and harmonious metatarsal parabola. Foot & Ankle Clinics, 2003.
• •Barouk P. Forefoot Reconstruction. Monograph, 2005.

Выводы

Брахиметатарзия — не только эстетическая, но и биомеханическая проблема. Диагностика опирается на радиометрию под нагрузкой и анализ параболы плюсневых костей. Консервативные методы полезны для контроля симптомов, но восстановление длины достигается хирургией. Современные техники — одномоментное удлинение и дистракционный остеогенез — позволяют безопасно и предсказуемо вернуть анатомию и функцию при грамотном планировании и реабилитации. Я всегда подбираю метод индивидуально, опираясь на клинические цели, объективные измерения и данные доказательной медицины.

Контакты для консультации

Маннанов Альберт Маратович

• •Кандидат медицинских наук
• •Врач травматолог-ортопед
• •Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава

Приём пациентов:

• •Москва: Больница им. Демихова, ул. Велозаводская, 1/1
• •Казань: Медицинский центр, ул. 2-я Юго-Западная, 35а

Связь со специалистом:

• •📞 Телефон: +7 (996) 335-10-04
• •📧 Email: albertmannanov@gmail.com

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.