Hallux valgus: когда «косточку» на большом пальце уже пора оперировать

Я — Маннанов Альберт Маратович, к.м.н., травматолог-ортопед, специализируюсь на хирургии стопы и голеностопного сустава. В этой статье простым языком и с опорой на доказательную медицину объясню, когда при вальгусной деформации первого пальца стопы (Hallux valgus, «косточке») консервативные меры перестают быть достаточными и наступает время рассматривать операцию.

Что такое Hallux valgus: не «лишняя косточка», а смещение и ротация

Hallux valgus — это не «разрастание кости», а комплексная деформация первого плюснефалангового сустава (ППС) с латеральным отклонением пальца и медиальным смещением головки I плюсневой кости. Ключевые элементы:

• •Распластанность переднего отдела: увеличение межплюсневого угла I–II (IMA) на фоне недостаточности связочного аппарата и/или гипермобильности первого луча.
• •Пронаторная деформация первого луча: ротация I плюсневой кости вокруг продольной оси, смещение сесамовидных костей латерально; это усугубляет нестабильность (Kim Y. et al., Foot Ankle Int, 2015).
• •Перегрузка медиального края: хронический бурсит, болевой синдром, натоптыши под II–III плюсневыми головками (transfer metatarsalgia).
• •Системные и анатомические факторы риска: семейная предрасположенность, женский пол, плосковальгусная стопа, повышенная гибкость соединительной ткани.

Биомеханически деформация поддерживается «порочным кругом»: чем больше угол HVA/IMA и пронаторный компонент, тем сильнее латерализуются сесамовидные кости и тем нестабильнее ППС.

Эпидемиология и факторы риска

• •Распространенность: до 23% среди взрослых и до 35–36% у лиц старше 65 лет; чаще у женщин (отношение 3:1) (Nix S. et al., J Foot Ankle Res, 2010).
• •Наследственность: семейные кластеры, до 50–60% вариабельности объясняется генетикой (Coughlin MJ., Mann RA.).
• •Обувь: узкий нос и высокий каблук ускоряют клиническую манифестацию при наличии предрасположенности, но сами по себе редко являются единственной причиной.

Клиническая и рентгенологическая оценка: современная классификация

Основные углы рентгенметрии (нагрузочная рентгенография в 2 проекциях, в идеале — 3D/весовая КТ при сложных случаях):

• •HVA (Hallux Valgus Angle) — угол между осью I плюсневой кости и проксимальной фалангой.
• •IMA (Intermetatarsal Angle) — угол между осями I и II плюсневых костей.
• •DMAA (Distal Metatarsal Articular Angle) — ориентация суставной поверхности головки I плюсневой кости.
• •Позиция сесамовидных костей (по Hardy–Clapham, 1–7) — маркер латерализации и рецидива.

Клиническая градация — Manchester Scale (легкая/умеренная/тяжелая) визуально коррелирует с рентген-данными (Garrow AP. et al., Rheumatology, 2001).

Тяжесть деформации (классическая рентгенометрическая шкала)

Важно: пронаторный компонент и гипермобильность I луча/первого предплюсне-плюсневого сустава (TMT-I) усиливают тяжесть независимо от углов и влияют на выбор операции (Dayton P. et al., J Foot Ankle Surg, 2014; Kim Y., 2015).

Чего ждать от консервативного лечения

• •Ортезы и стельки (контроль пронации, поддержка медиального свода) уменьшают боль и метатарзалгию, но не исправляют углы HVA/IMA (Cochrane Review: Ferrari J. et al., 2015).
• •Широкая обувь, силиконовые разделители, тейп — снижают трение, бурсит и локальную боль; эффект — симптоматический.
• •Физиотерапия, ЛФК — улучшает проприоцепцию и толерантность к нагрузке, но не «выпрямляет» палец.

Рандомизированные исследования показывают: при стойкой симптоматике хирургия превосходит консервативные подходы по снижению боли и улучшению качества жизни в среднесрочной перспективе (Torkki M. et al., J Bone Joint Surg Br, 2001).

Вывод: консервативная терапия оправдана как первый этап и для контроля симптомов, но не предотвращает прогрессирование у предрасположенных пациентов.

Когда пора оперировать: показания с позиции доказательной медицины

Операция — это коррекция биомеханики и выравнивание суставов. В клинических рекомендациях ключевым критерием является симптоматическая деформация, рефрактерная к адекватной консервативной терапии.

Клинические показания

• •Боль в области ППС I и/или под II–III плюсневыми головками, нарушающая повседневную активность, сохраняющаяся ≥ 3–6 месяцев несмотря на адекватное консервативное лечение.
• •Трудности с подбором обуви, ограничение ходьбы, работы, спорта.
• •Рецидивирующий бурсит, воспаление, натоптыши, язвы (особенно у пациентов с диабетом/нефропатией).
• •Признаки нестабильности II луча (плавающий второй палец, молоткообразная деформация), медиолатеральный дисбаланс сухожилий.

Рентгенологические и биомеханические показания

• •HVA обычно > 30° и/или IMA > 13–16° при симптомах.
• •Высокая латерализация сесамовидных (≥ 5) — предиктор рецидива без адекватной коррекции (Okuda R. et al., JBJS Am, 2011).
• •Выраженный DMAA (> 10–15°), требующий коррекции ориентации суставной поверхности.
• •Пронаторный компонент первого луча и/или гипермобильность TMT-I, свидетельствующие в пользу артродезирования Lapidus при средне-тяжелых деформациях (Coughlin MJ., Saltzman CL., 2007).
• •Сочетанный Hallux rigidus (артроз ППС I) — показание к артродезу ППС I вместо остеотомий.

Современные обзоры показывают высокий уровень удовлетворенности пациентов после хирургии при корректном выборе методики и показаний (Trnka HJ., JBJS Am, 2000; Brogan K. et al., EFORT Open Rev, 2019).

Какие операции выполняются сегодня

Выбор техники зависит от степени деформации, пронаторного компонента и стабильности первого луча. Ниже — упрощенная схема.

По данным современных мета-анализов, минимально инвазивные техники дают сравнимую коррекцию углов и удовлетворенность с открытыми методами при корректных показаниях и технике (Brogan K. et al., 2019; Hao Z. et al., Int Orthop, 2020).

Результаты и риски: чего ожидать после операции

• •Клинический эффект: снижение боли, улучшение функции и качества жизни по шкалам MOXFQ/FAOS/AOFAS на 30–50% от исходного в течение 6–12 месяцев (Dawson J. et al., 2006; Pinsker E. et al., FAI, 2013).
• •Рецидив: в зависимости от исходной тяжести и техники — 5–15% для легких–умеренных деформаций; выше при недокоррекции ротации и латерализации сесамовидных (Okuda R., 2011; систематические обзоры 2018–2021).
• •Осложнения: переносная метатарзалгия 3–10%, раздражение имплантов 5–10%, hallux varus 1–4%, несращение при Lapidus 2–8% (выше у курящих/остеопороза), неврома/нейропатическая боль < 2% (Coughlin MJ., Trnka HJ.).
• •Возвращение к активности: ходьба в послеоперационной обуви — сразу или через 2–3 дня (дистальные остеотомии); кроссы — 6–8 недель; бег/ударные — 3–4 месяца; при Lapidus — иногда дольше до 4–6 месяцев, в зависимости от сращения.

Ключ к снижению рецидивов — коррекция в трех плоскостях (включая деротацию), восстановление оси сесамовидов и, при необходимости, стабилизация первого луча.

Подготовка и реабилитация: что влияет на исход

• •Предоперационно: коррекция факторов риска (курение, гликемический контроль при диабете, лечение остеопороза), подбор методики с учетом анатомии и целей пациента.
• •Анестезия/аналгезия: регионарные блокады улучшают контроль боли и уменьшают потребность в опиоидах.
• •Реабилитация: ранняя целевая нагрузка в разгрузочной обуви, лимфодренаж, работа с рубцом, упражнения на проприоцепцию и активацию коротких мышц стопы; постепенный переход к обычной обуви по рентген-признакам консолидации.

Частые вопросы

• •«Исправят ли стельки деформацию?» — Нет, они облегчают симптомы, но не меняют углы.
• •«Когда лучше оперировать?» — Когда боль и ограничение функции сохраняются несмотря на корректную консервативную терапию и деформация прогрессирует клинически/рентгенологически.
• •«Можно ли сразу сделать «малоинвазивную»?» — Да, при соответствующих показаниях; выбор зависит от углов, ротации, стабильности первого луча и целей пациента.

Ключевые источники

• •Nix S., Smith M., Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res, 2010.
• •Coughlin M.J., Saltzman C.L., Mann R.A. Surgery of the Foot and Ankle, 9th ed.; Coughlin M.J., Jones C.P., Foot Ankle Int, 2007.
• •Garrow A.P. et al. The Manchester scale for hallux valgus. Rheumatology (Oxford), 2001.
• •Okuda R. et al. Factors related to recurrence of hallux valgus after surgery. J Bone Joint Surg Am, 2011.
• •Ferrari J., Higgins J.P., Prior T.D. Interventions for hallux valgus. Cochrane Review, 2015.
• •Torkki M. et al. Operative vs non-operative treatment of hallux valgus: RCT. J Bone Joint Surg Br, 2001.
• •Trnka H.J. Osteotomies for hallux valgus. J Bone Joint Surg Am, 2000.
• •Brogan K., Awan S., Lindisfarne E. Minimally invasive vs open bunion surgery. EFORT Open Reviews, 2019.
• •Kim Y. et al. Three-dimensional analysis of first metatarsal pronation in hallux valgus. Foot Ankle Int, 2015.
• •Dawson J. et al. MOXFQ development/validation. Qual Life Res / Bone Joint J, 2006; Pinsker E. et al., Foot Ankle Int, 2013.

Выводы

• •Hallux valgus — это трехплоскостная деформация, в основе которой лежат смещение, ротация и нестабильность первого луча.
• •Консервативные методы уменьшают боль, но не устраняют деформацию и не останавливают прогрессирование у предрасположенных.
• •Операция показана при стойкой симптоматике, функциональных ограничениях и/или прогрессии деформации с неблагоприятной биомеханикой (высокие HVA/IMA, латерализация сесамовидных, пронаторный компонент, гипермобильность TMT-I).
• •Современные технологии (включая MIS) при правильном выборе методики обеспечивают высокую удовлетворенность пациентов и предсказуемое восстановление функции.

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.