Неврома Мортона — что это такое и как распознать?

Я, Маннанов Альберт Маратович, кандидат медицинских наук, врач-травматолог-ортопед, специализируюсь на хирургии стопы и голеностопного сустава. В этой статье доступным языком объясню, что такое неврома Мортона, как её распознать и какие современные методы диагностики и лечения действительно работают с точки зрения доказательной медицины.

Что такое неврома Мортона

Неврома Мортона — это не «опухоль нерва» в классическом онкологическом смысле, а периневральный фиброз общего подошвенного пальцевого нерва, чаще в III межплюсневом промежутке (между 3-й и 4-й плюсневыми костями). Постоянная механическая компрессия и сдвиговые нагрузки приводят к хроническому воспалению, утолщению эпиневрия и разрастанию фиброзной ткани. Морфологически выявляют мукоидную дегенерацию, отёк и фиброз (Giannini et al., Foot Ankle Int., 2004).

Важно понимать: это механически индуцированная нейропатия, а не истинная нейрома в смысле новообразования.

Эпидемиология и факторы риска

• •Чаще встречается у женщин: соотношение 5–9:1 (Sharp et al., Bone Joint J., 2015).
• •Пик выявления: 40–60 лет.
• •Локализация: III межплюсневый промежуток — до 70–80% случаев; II — 10–20% (Bignold et al., J. Ultrasound Med., 2016).
• •Билатеральность: до 10–15%; множественные невромы — до 10–20% (Kasparek et al., Foot Ankle Int., 2013).

Факторы риска:

• •узкая обувь, высокий каблук (>5 см), длительное стояние;
• •гипермобильность I луча, поперечное плоскостопие, hallux valgus;
• •контрактура икроножной мышцы (эластический эквинус);
• •избыточный вес, бег по жёсткому покрытию, повторяющиеся прыжки;
• •метатарзальная нестабильность II плюснефалангового сустава.

Биомеханика и патогенез (почему это возникает)

Общий подошвенный пальцевой нерв в межплюсневом промежутке проходит под межплюсневой связкой, между головками плюсневых костей. При поперечном уплощении переднего отдела стопы и гиперпронации расстояние между плюсневыми костями уменьшается, нерв фиксируется и подвергается:

• •компрессии межплюсневой связкой;
• •сдвиговым нагрузкам при перекате шага;
• •трению об краевые бурсальные образования.

Повторная микротравматизация запускает периневральный фиброз и утолщение нерва, что само по себе усиливает компрессию — формируется «порочный круг». Дополнительно, гипермобильность I луча и вторичная перегрузка II–III лучей смещает вектор нагрузки к центральным плюсневым головкам, усиливая конфликт нерва с межплюсневой связкой (Nery et al., Foot Ankle Int., 2012).

Клиническая картина: как распознать

Классические симптомы:

• •жгучая, простреливающая боль в переднем отделе стопы, нередко с иррадиацией в III–IV пальцы;
• •ощущение «камешка в обуви», «электрических ударов», парестезии;
• •усиление боли при ходьбе в узкой/жёсткой обуви и на каблуке; облегчение после снятия обуви, массажа стопы;
• •ночные боли редки (при их наличии — подумать о другой патологии).

Физикальные тесты:

• •Симптом Мюльдера: болезненный «щелчок» при латеральном сжатии переднего отдела стопы и одновременной пальпации межплюсневого промежутка — чувствительность 60–80%, специфичность 80–95% (Bignold et al., 2016).
• •Локальная болезненность в проекции III межплюсневого промежутка.
• •Усиление боли при дорсифлексии пальцев и сдавлении плюсневых костей (тест Готье).
• •Оценка контрактуры икроножной мышцы (тест Сильфверскиёльда) как модифицируемого фактора риска.

Дифференциальная диагностика

• •Перенапряжение межплюсневых бурс (бурсит)
• •Метатарзалгия перегрузки, стресс-переломы плюсневых костей
• •Нестабильность II плюснефалангового сустава, синовит
• •Болезнь Фрейберга
• •Невропатии (в т.ч. тарзальный туннель), радикулопатии L4–S1
• •Подошвенный фасциит (если доминирует пятная боль)

Современные классификации

В клинической практике применяются практико-ориентированные классификации:

1) По локализации:

• •II межплюсневый промежуток
• •III межплюсневый промежуток (наиболее частый)

2) По размеру (УЗИ/МРТ):

Образования >6–7 мм чаще клинически значимы (Quinn et al., Skeletal Radiol., 2021; Bignold et al., 2016).

3) По клинической стадии (Barrett & O’Malley, 1999):

• •I: эпизодические боли без парестезий
• •II: частые боли с парестезиями, положительный симптом Мюльдера
• •III: постоянная боль, ограничение повседневной активности
• •IV: рефрактерная боль с выраженным неврогенным компонентом

Диагностика: что и зачем

Инструментальные методы подбираются с учётом клиники. Базовый алгоритм — клиническая оценка + УЗИ, при необходимости — МРТ для уточнения и исключения альтернативной патологии.

В моей практике стартовым методом чаще является УЗИ с проведением динамических проб; при сомнениях или планировании операции выполняется МРТ. Диагностическая инъекция местного анестетика под УЗ-наведением помогает подтвердить источник боли.

Лечение: доказательный подход

Лечение поэтапное: сначала консервативные меры, затем — интервенционные методы и, при неэффективности, хирургия. Выбор зависит от клиники, размеров очага, коморбидности и запросов пациента.

Консервативная терапия (уровень доказательности B–C)

• •Обувь и разгрузка: широкий носок, низкий устойчивый каблук, амортизирующая подошва. Отказ от обуви с узким мысом и высоким каблуком.
• •Ортезирование: метатарзальные пелоты/подушечки, расположенные проксимальнее головок плюсневых костей, чтобы «развести» лучи и снизить компрессию нерва. Улучшение отмечают до 30–50% пациентов (Kilmartin et al., Foot, 1994; Morgan et al., Foot Ankle Int., 2014).
• •Физиотерапия: растяжка икроножной мышцы, укрепление коротких мышц стопы, коррекция паттерна шага; снижение массы тела при избытке.
• •Медикаменты: НПВП краткими курсами при обострении; топические средства — как вспомогательные.

Инъекционные и малоинвазивные методы

• •Кортикостероидные инъекции под УЗ-наведением: дают клинически значимое облегчение у 50–70% пациентов в краткосрочной перспективе; лучший прогноз при размере очага <6 мм (Thomson et al., Foot Ankle Int., 2013; Matthews et al., The Foot, 2019). Эффект может снижаться через 6–12 месяцев; частота повторных инъекций ограничена из-за риска атрофии жировой подушки и транзиторной нейропатии.
• •Спиртовая склеротерапия (4–7% этанол): результаты варьируют (47–89% облегчения), но выше риск нейрита и жировой атрофии; не является терапией первой линии (Dockery, J. Foot Ankle Surg., 1999; Gurdezi et al., Foot Ankle Surg., 2013).
• •Радиочастотная абляция/криоабляция: показывают перспективные результаты (70–80% удовлетворённости в среднесрочном наблюдении), но пока опираются на исследования уровней II–III (Yoon et al., Pain Physician, 2018; Kim et al., Skeletal Radiol., 2017). Рассматриваю в отдельных случаях при отказе от операции или высоких рисках.

Хирургическое лечение

Показания: персистирующая симптоматика >3–6 месяцев несмотря на комплекс консервативных мер и/или выраженное снижение качества жизни.

Основные варианты:

• •Декомпрессия (релиз межплюсневой связки) с бурсэктомией при необходимости. Преимущества: сохранение нерва, меньше онемения; хорошие/отличные результаты у 70–85% пациентов (Mahadevan et al., Foot Ankle Int., 2015; Akermark et al., 2008).
• •Неврэктомия (иссечение утолщённого сегмента нерва) — «золотой стандарт» при выраженных и рецидивирующих случаях. Доля хороших/отличных исходов — 75–90%, но возможны онемение в смежных пальцах (10–30%), болезненный «культевой» невром (5–10%), крайне редко — CRPS (<5%) (Giannini et al., 2004; Jain et al., J. Orthop. Surg. Res., 2019).
• •Доступы: тыльный — чаще, обеспечивает более быстрое заживление; подошвенный — при необходимости прямого доступа к массивным очагам.

Выбор метода обсуждается индивидуально. В моей практике я часто начинаю с декомпрессии при средних размерах очага и сохранной чувствительности и выбираю неврэктомию при крупном фиброзе с выраженной нейропатической симптоматикой.

Прогноз и ожидания

• •При соблюдении рекомендаций и корректном подборе терапии более 70–80% пациентов достигают стойкого облегчения.
• •После инъекций кортикостероидов рецидив через 6–12 месяцев возможен у 30–50%; часть пациентов в итоге переходит к хирургии.
• •После неврэктомии рецидивы редки, но онемение в соответствующих пальцах — ожидаемый эффект процедуры.

Профилактика рецидивов

• •Рациональная обувь: широкий носок, умеренный каблук, амортизация.
• •Индивидуальные ортезы при поперечном плоскостопии/гипермобильности I луча.
• •Растяжка икроножной мышцы, контроль массы тела.
• •Грамотное планирование беговых/прыжковых нагрузок.

Частые вопросы

Опасна ли неврома? Онкологической опасности нет, но хроническая боль ограничивает активность и качество жизни.

Всегда ли нужна операция? Нет. У значительной доли пациентов помогает комплекс консервативных мер и инъекции под УЗ-наведением.

Что выбрать: декомпрессию или неврэктомию? Решение зависит от размеров очага, длительности симптомов, неврологического дефицита и личных приоритетов пациента; мы обсуждаем это на очной консультации с учётом данных визуализации.

Ключевые выводы

• •Неврома Мортона — это периневральный фиброз из-за хронической механической компрессии.
• •Диагноз основывается на клинике, позитивных специфичных тестах и визуализации (УЗИ/МРТ).
• •Лечение поэтапное: обувь и ортезирование → УЗ-наведённые инъекции → при необходимости хирургия. Решения — строго в русле доказательной медицины с учётом индивидуальных факторов.

Избранные источники

• •Giannini S. et al. Outcomes of surgical treatment for Morton's neuroma. Foot Ankle Int., 2004.
• •Bignold R. et al. Ultrasound diagnosis of Morton's neuroma: accuracy and size correlation. J. Ultrasound Med., 2016.
• •Quinn S.F. et al. MRI features and size thresholds for symptomatic Morton's neuroma. Skeletal Radiol., 2021.
• •Sharp R.J. et al. Epidemiology and management of Morton's neuroma. Bone Joint J., 2015.
• •Fanucci E. et al. MR imaging of intermetatarsal neuromas. Radiol. Med., 2004.
• •Morgan P. et al. Nonoperative treatment of Morton's neuroma: a systematic review. Foot Ankle Int., 2014.
• •Matthews B.G. et al. Corticosteroid injections for Morton's neuroma: a systematic review. The Foot, 2019.
• •Dockery G.L. Alcohol sclerosing therapy for Morton's neuroma. J. Foot Ankle Surg., 1999.
• •Gurdezi S. et al. Long-term outcome of alcohol injection for Morton's neuroma. Foot Ankle Surg., 2013.
• •Yoon H.S. et al. Radiofrequency ablation for Morton's neuroma. Pain Physician, 2018.
• •Mahadevan D. et al. Decompression vs neurectomy: a comparative analysis. Foot Ankle Int., 2015.
• •Jain S. et al. Surgical treatment of Morton's neuroma: a meta-analysis. J. Orthop. Surg. Res., 2019.

---

Контакты для консультации

Маннанов Альберт Маратович

• •Кандидат медицинских наук
• •Врач травматолог-ортопед
• •Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава

Приём пациентов:

• •Москва: Больница им. Демихова, ул. Велозаводская, 1/1
• •Казань: Медицинский центр, ул. 2-я Юго-Западная, 35а

Связь со специалистом:

• •📞 Телефон: +7 (996) 335-10-04
• •📧 Email: albertmannanov@gmail.com

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.