Ортопедические стельки: кому действительно нужны

Я, Маннанов Альберт Маратович, травматолог-ортопед, к.м.н., специализируюсь на хирургии стопы и голеностопного сустава. Тема ортопедических стелек (индивидуальных ортезов стопы) вызывает закономерный интерес у пациентов и врачей смежных специальностей. Разберем, кому они действительно показаны, как они работают с точки зрения биомеханики, и что по этому поводу говорит доказательная медицина.

Что такое ортопедические стельки и как они работают

Ортопедические стельки — это ортезы, изменяющие распределение нагрузок и кинематику стопы. Их задачи:

• •Перераспределение плантарного давления (уменьшение пиковых нагрузок в «проблемных» зонах);
• •Контроль положения заднего отдела стопы (вальгус/варус пятки) через влияние на субталарный сустав;
• •Поддержка медиального продольного свода с улучшением механизма «windlass» (натяжение фасции при разгибании 1-го пальца);
• •Модуляция векторов реактивной силы опоры и пути центра давления (Center of Pressure);
• •Изменение моментов пронации/супинации в фазах опоры.

Биомеханически корректная стелька уменьшает болезненную избыточную пронацию, стабилизирует позадитаранные сочленения и снижает нагрузку на плантарную фасцию, суставы предплюсны и плюсны. По данным педобарографии использование индивидуальных стелек снижает пиковые давления в переднем отделе на 15–35%, а в пяточной области — на 10–30% (данные клинических серий и RCT, см. Landorf и соавт., 2006, BMJ; Nester и соавт., 2017, J Foot Ankle Res).

Современная классификация ортезов стопы

• •По назначению:

- Функциональные (полужесткие/жесткие, полипропилен, графит) — корректируют биомеханику, контролируют задний отдел стопы;

- Амортизирующие/аккомодирующие (EVA, мягкие пеноматериалы, корки) — снижают локальные давления, «обходят» болезненные зоны.

• •По изготовлению:

- Индивидуальные (по слепку/3D-скану, CAD/CAM);

- Префабрикованные (стандартные с подбором размера и корректирующих элементов).

• •По модулю коррекции:

- Медиа́льные/латеральные клинья (постинг);

- UCBL-ортезы для удержания пятки;

- Элементы разгрузки: метатарзальные пелоты, Morton extension при ригидусе большого пальца, «подковы» при пяточных болях.

Классификации патологий стопы, важные для назначения стелек

• •Взрослая приобретенная плоско-вальгусная деформация (AAFD) — Johnson & Strom; модификация Myerson:

- I–II стадии: поражение сухожилия задней большеберцовой мышцы, гибкая деформация — часто ответ на консервативные ортезы;

- III–IV: ригидная деформация/деформация таранно-ладьевидного и голеностопного сустава — чаще требуется хирургия.

• •Hallux valgus — по углам HVA/IMA: легкая/умеренная/тяжелая, стельки показаны для разгрузки и контроля пронации первого луча (симптоматически).
• •Плоскостопие у детей — гибкое/ригидное; при гибком и бессимптомном — наблюдение, при симптоматике — ортезирование.
• •Диабетическая стопа — по IWGDF/UT-классификациям риска: при высоких пиковых давлениях и нейропатии показана разгрузка специализированными стельками.

Кому стельки действительно нужны (показания с доказательной базой)

1. Плантарный фасциит (пяточная боль)

- Распространенность болей в пятке до 10% в течение жизни.

- RCT показывают, что индивидуальные и качественные префабрикованные стельки улучшают боль и функцию в краткосрочной перспективе (6–12 недель) с умеренной силой доказательств; различия между индивидуальными и стандартными в среднем невелики (Landorf и соавт., 2006, BMJ; Cochrane Review, Whittaker и соавт., 2023).

- Биомеханизм: снижение натяжения фасции, уменьшение пиковых нагрузок медиальной пятки.

1. AAFD I–II стадии (дисфункция задней большеберцовой мышцы)

- Поддержка медиального свода + медиальный постинг пятки уменьшает боль, улучшает ходьбу; наилучший эффект в комбинации с ЛФК и тейпированием (Kohls-Gatzoulis и соавт., 2004; Alvarez и соавт., 2006; систематические обзоры 2015–2022).

- Степень доказательств — умеренная для симптоматической помощи.

1. Метатарзалгии, перегрузочные боли переднего отдела

- Метатарзальные пелоты и перераспределяющие стельки снижают пиковые нагрузки на 20–35%, уменьшая боль (Ritchie и соавт., 2011, J Foot Ankle Res; Hähni и соавт., 2016).

1. Диабетическая нейропатия с повышенным плантарным давлением

- Индивидуальные разгружающие стельки и обувь снижают риск рецидива язв за счет уменьшения пиковых давлений ≥30% (IWGDF Guidelines 2019; Bus и соавт., Diabetes Care, 2013). Уровень доказательств — умеренно-высокий в контексте вторичной профилактики.

1. Боли в области 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus/valgus)

- Morton extension и разгрузочные элементы уменьшают боль при ходьбе, особенно на начальных стадиях (Shamus и соавт., 2004; систематические обзоры 2017–2021). Доказательства — низко-умеренные, эффект симптоматический.

1. Спортивные перегрузочные синдромы (голени и стопы)

- При медиальной большеберцовой перегрузке, стресс-реакциях плюсневых костей, тендинопатиях — стельки могут сокращать болевой синдром и время до возвращения к бегу, особенно у гиперпронированных стоп (Nigg и соавт., 2015; Bonanno и соавт., 2018). Уровень — низко-умеренный.

1. Легкое укорочение конечности (до 5–10 мм)

- Коррекция клином/подпяточником улучшает симметрию походки, снижает перегрузки таза и поясницы (O’Leary и соавт., 2013). Эффект индивидуален, доказательности — умеренной недостаточно, но клиническая целесообразность высокая при симптомах.

1. Остеоартрит медиального компартмента коленного сустава (латеральные клинья)

- Могут снижать аддукционный момент колена на 5–10%; клинический эффект на боль вариабелен (Hinman и соавт., 2008; Metcalfe и соавт., 2019). Рекомендации условные; применяем у тщательно отобранных пациентов.

Когда стельки не нужны или не работают

• •Бессимптомное гибкое плоскостопие у детей — наблюдение, обувные рекомендации; стельки не ускоряют «формирование свода» (Evid.-based pediatric orthopedics, 2010–2022).
• •Ригидные деформации высокой степени (AAFD III–IV, выраженный артроз, посттравматические анкилозы) — стельки не исправят структуру, показано хирургическое лечение и/или ортезы более высокого уровня.
• •Острая травма (перелом, острый тендинит) — приоритет иммобилизации/лечения, стельки — позже, на реабилитационном этапе.
• •Ожидание «чуда» при системных болях (фибромиалгия и пр.) — стельки не заменяют комплексную терапию.

Индивидуальные или префабрикованные: что выбрать

• •В RCT при плантарном фасциите и неспецифической боли в стопе различия между качественными префабрикованными и индивидуальными стельками в краткосрочной перспективе невелики (Landorf и соавт., 2006; Cochrane, 2023).
• •Индивидуальные оправданы при сложной морфологии, значимой асимметрии, постоперационных состояниях, диабетической стопе (для точной разгрузки).
• •Префабрикованные — хороший старт при типичных болях, с донастройкой (постинг, пелоты).

Как мы подбираем стельки: медицинский алгоритм

1. Клиническое обследование: ось нижней конечности, FPI-6, оценка гибкости деформации, тест «single heel raise» (задняя большеберцовая мышца), локализация боли.
2. Гаит-анализ: видео- или инструментальная оценка, динамическая педобарография.
3. Визуализация по показаниям: рентген с нагрузкой, УЗИ сухожилий, МРТ.
4. Выбор конструкции: материал (EVA/полипропилен/карбон), высота арки, тип постинга, разгрузочные элементы.
5. Изготовление: 3D-скан/пенослепок в позиционировании «нейтрали» субталарного сустава.
6. Протокол адаптации: 1-й день — 1–2 часа, далее +1–2 часа/день; контроль 2–4 недели с донастройкой.
7. Реабилитация: сочетание со стретчингом икроножных, упражнениями для коротких мышц стопы, снижением нагрузок.

Материалы, износ и безопасность

• •Материалы: EVA (амортизация), полипропилен (контроль), карбон/графит (жесткость при малом объеме), топ-коверы из микрофибры.
• •Срок службы: 12–24 месяца (активная нагрузка — ближе к 12), регулярная переоценка состояния.
• •Безопасность: у пациентов с диабетом — обязательный мониторинг кожи, контроль за «горячими точками» давления; при появлении натираний — немедленная коррекция.

Что говорит доказательная медицина: краткий обзор

• •Систематические обзоры и метаанализы подтверждают умеренную эффективность стелек при плантарном фасциите и общей боли в стопе в краткосрочной перспективе; долгосрочные эффекты варьируют (Landorf и соавт., 2006, BMJ; Ritchie и соавт., 2011, J Foot Ankle Res; Cochrane Review, 2023).
• •При AAFD I–II использование функциональных ортезов в комплексе консервативной терапии снижает боль и улучшает функцию (Kohls-Gatzoulis и соавт., 2004; Alvarez и соавт., 2006; современные обзоры 2018–2022).
• •В диабетической стопе разгружающие индивидуальные стельки снижали риск рецидива язв и пиковые давления (Bus и соавт., 2013; IWGDF 2019; NICE NG19 — рекомендации по разгрузке).
• •Для медиального гонартроза эффект латеральных клиньев на боль не стабилен, хотя биомеханически снижается аддукционный момент (Hinman и соавт., 2008; Metcalfe и соавт., 2019). Рекомендации — индивидуализированные.

Кому не хватает только стелек: ограничения метода

• •Стельки не меняют костную архитектуру; они работают, пока пациент их носит.
• •На выраженные контрактуры, ригидные деформации и тяжелый артроз влияние ограничено.
• •Эффект выше при сочетании с снижением массы тела, ортезированием обуви, ЛФК и коррекцией тренировочного объема у спортсменов.

Таблица: показания, механизм, доказательность, источники

Частые вопросы пациентов

• •Индивидуальные стельки всегда лучше? Нет. В ряде состояний качественные префабрикаты не уступают в краткосрочной перспективе. Индивидуализация важнее «индивидуальности» как таковой.
• •Нужно ли носить стельки постоянно? На этапе лечения боли — да, далее режим определяется симптомами и нагрузками.
• •Можно ли лечить «косточку» стельками? Стельки уменьшают боль и перегрузки, но не устраняют вальгус большого пальца при выраженной деформации.

Выводы

• •Ортопедические стельки — эффективный инструмент при четких показаниях: плантарный фасциит, ранние стадии AAFD, метатарзалгии, диабетическая нейропатия, часть спортивных перегрузок.
• •Выбор конструкции должен основываться на клинической и биомеханической оценке, а не только на «типе стопы». Педобарография и функциональные тесты повышают точность назначения.
• •В большинстве ситуаций стельки — часть комплексной программы (ЛФК, модификация нагрузок, обувь), а не самостоятельное «чудо-средство».
• •Решение «кому действительно нужны стельки» принимается индивидуально, в рамках доказательной медицины, с понятными пациенту целями: уменьшить боль, улучшить функцию, снизить риск осложнений.

Список упомянутых источников

• •Landorf K.B. et al., BMJ, 2006 — RCT по стелькам при плантарном фасциите.
• •Cochrane Review (Whittaker et al.), 2023 — стельки при пяточной боли.
• •Ritchie C. et al., Journal of Foot and Ankle Research, 2011 — систематический обзор по боли в стопе.
• •Nester C.J. et al., J Foot Ankle Res, 2017 — консенсус по ортезированию стопы.
• •Kohls-Gatzoulis J. et al., 2004; Alvarez R. et al., 2006 — консервативное лечение AAFD.
• •Bus S.A. et al., Diabetes Care, 2013; IWGDF Guidelines, 2019 — разгрузка при диабетической стопе.
• •Hinman R.S. et al., 2008; Metcalfe A. et al., 2019 — латеральные клинья при гонартрозе.
• •NICE NG19 — рекомендации по диабетической стопе и разгрузке.

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.