Плоско-вальгусные стопы у детей: что делать?

Я — Маннанов Альберт Маратович, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, специализируюсь на хирургии стопы и голеностопного сустава. В этой статье разберёмся, что такое плоско-вальгусная деформация стоп у детей (pes planovalgus), как её диагностировать и когда действительно нужно лечение.

Что такое плоско-вальгусная стопа

Плоско-вальгусная стопа (ПВС) — это деформация, при которой наблюдается:

• •уплощение продольного свода (плоскостопие),
• •вальгусное отклонение пятки (пяточная кость «заваливается» кнутри),
• •чрезмерная пронация заднего отдела стопы и абдукция переднего отдела.

С биомеханической точки зрения ключевые компоненты — аддукция и плантарфлексия таранной кости, эверсия пяточной кости, перерастяжение пружинной связки (lig. calcaneonaviculare plantare) и перегрузка задней большеберцовой мышцы (m. tibialis posterior). Нарушение «виндласс-механизма» (натяжение подошвенного апоневроза при тыльном сгибании 1-го пальца) приводит к функциональной несостоятельности медиального свода.

Важно различать гибкую и ригидную деформации. У большинства детей ПВС — гибкая: свод «появляется», если ребёнок встаёт на носки или при пассивной коррекции (проба Хюбшера–Джека). Ригидная деформация чаще связана с врождёнными аномалиями (например, тарзальной коалицией) и требует углублённой диагностики.

Эпидемиология и естественное течение

• •Согласно проспективному исследованию в популяции дошкольников (Pfeiffer и соавт., Pediatrics, 2006), частота плоскостопия в 3 года достигает около 54%, к 6 годам снижается до ~24%; выраженные формы — менее 3%.
• •По данным обзорных публикаций (Mosca, J Child Orthop., 2010), у большинства детей с гибкой безболезненной ПВС свод формируется по мере роста, особенно в течение первых 10 лет жизни.
• •Избыточная масса тела ассоциирована с большей выраженностью деформации и симптомов (Chen и соавт., Gait & Posture, 2009).

Вывод: гибкая, безболезненная ПВС у детей младшего возраста чаще является вариантом нормы развития. Симптомы (боль, усталость, ограничения активности) — главный критерий для лечения.

Современная классификация (практическая)

• •По структуре: гибкая vs ригидная.
• •По клинике: бессимптомная vs симптомная (боль, быстрая утомляемость, проблемы с обувью/спортом).
• •По тяжести (ориентировочно, по вальгусу пятки в положении стоя): лёгкая < 5–6°, умеренная 6–10°, выраженная > 10–15°.
• •По сопутствующим факторам: эквинус (укорочение икроножного/камбаловидного комплекса), гипермобильность, ожирение, неврологическая патология, коалиции.

Дополнительно применяются валидированные шкалы: Foot Posture Index (FPI-6), индексы отпечатка (Staheli, Chippaux–Smirak), педобарография для оценки перераспределения давления.

Диагностика: что и как мы оцениваем

1. Анамнез

• •Локализация боли (медиальный свод, пяточная область, голеностоп, колено), влияние нагрузки.
• •Усталость при ходьбе/беге, ограничение в спорте.
• •Обувь, срок износа, асимметрии.
• •Семейная предрасположенность, гипермобильность.

1. Осмотр и функциональные пробы

• •Оценка походки, оси нижних конечностей, высоты свода.
• •Угол вальгуса пятки, положение таранной головки.
• •Проба подъёма на носки (single heel rise): при гибкой ПВС пятка уходит в варус — признак сохранной функции задней большеберцовой мышцы.
• •Проба Хюбшера–Джека: тыльное сгибание 1-го пальца активирует свод (windlass).
• •Тест на эквинус (силк-тест/тест Сильверскёльда) — дифференциация укорочения икроножной/комбинированной мышцы.

1. Инструментальная оценка

• •Отпечатки стоп (платиграфия), FPI-6, видеогейт- и педобарография — для динамической оценки.
• •Рентгенография в нагрузке (АП/латеральная): при боли, ригидности, асимметрии, подозрении на коалицию. Значимые параметры: угол Мири (talo–1-й плюсневой), calcaneal pitch, тало-кальканеальный угол (Кайта), покрытие тало-навикул. Плоская стопа вероятна при calcaneal pitch < 10°, Meary > 4–5° (с «апексом» плантарно).
• •КТ/МРТ — по показаниям (коалиции, патологические изменения сухожилий/связок).

«Красные флаги», требующие внимания:

• •Ригидность деформации, боль ночью, отёк без нагрузки.
• •Асимметричная деформация, быстрая прогрессия.
• •Неврологические симптомы, системные болезни соединительной ткани.

Биомеханика: почему «заваливается» стопа

• •Пронация заднего отдела с эверсией пяточной кости увеличивает нагрузку на медиальный столб стопы.
• •Таранная кость смещается кпереди и кнутри, ухудшая конгруэнтность тало-навикул. сустава.
• •Эквинус (укорочение комплекса трицепса голени) ограничивает дорзифлексию, вынуждая компенсаторный «выход» через пронацию и средний отдел.
• •Несбалансированность мышц (слабость m. tibialis posterior и коротких сгибателей) снижает активную поддержку свода.
• •По кинематической цепи возможна внутренняя ротация голени и увеличение вальгуса колена, что может проявляться болями выше по оси.

Что делать родителям: алгоритм на основе доказательств

1) Наблюдение и образование

• •Для большинства дошкольников с гибкой, бессимптомной ПВС достаточно наблюдения и рекомендаций по обуви и активности (Mosca, J Child Orthop., 2010).
• •Нет доказательств, что «корректирующая» обувь или обязательные стельки изменяют естественное формирование свода у бессимптомных детей (Cochrane Review: Rome, Evans, 2010; Whitford & Esterman, Foot Ankle Int., 2007).

2) Обувь

• •Выбирайте лёгкую, достаточно жёсткую в пятке обувь с хорошей фиксацией (шнуровка/липучки), гибкую в переднем отделе, с небольшим каблуком Томаса для стабильности.
• •Избегайте слишком мягкой, растянутой обуви и постоянной ходьбы дома в шлёпанцах.

3) Стельки (ортезы)

• •Показания: симптомная гибкая ПВС (боль, усталость, ограничения), избыточная масса тела, спортивные нагрузки.
• •Эффект: снижение болевого синдрома, перераспределение давления, улучшение выносливости; нет надёжных данных, что ортезы «исправляют» форму стопы на вырост (Uden и соавт., J Foot Ankle Res., 2017; Banwell и соавт., 2018, систематические обзоры).
• •Индивидуальные vs готовые: при лёгкой/умеренной симптоматике зачастую достаточно качественных предформованных ортезов; при выраженных симптомах, особенностях стопы или сопутствующем эквинусе — индивидуальные конструкции.
• •Режим: постепенно увеличиваем время ношения до 6–8 часов в активные дни, контроль эффекта 6–12 недель.

4) Упражнения и физиотерапия

• •Цель: укрепление динамических стабилизаторов свода, растяжение укороченных структур, улучшение проприоцепции.
• •Базовый комплекс (3–4 раза в неделю по 10–15 минут):

- эксцентрические подъёмы на носки с акцентом на медиальную колонну (2–3 подхода по 10–15 повторений);

- изометрия и активация m. tibialis posterior («сопротивление» эверсии с лентой);

- упражнения на короткие мышцы стопы («домик», «полотенце»), баланс на нестабильной поверхности;

- растяжение икроножной/камбаловидной мышц (стенка, 3×30–45 секунд), особенно при положительном тесте на эквинус.

• •Доказательная база: умеренная для уменьшения симптомов и улучшения функции при симптомной гибкой ПВС (Uden и соавт., 2017); на изменение анатомии — ограниченная.

5) Контроль массы тела и активности

• •Нормализация массы тела снижает нагрузку на медиальный свод и пяточную область.
• •Рекомендуются циклические виды активности без ударной перегрузки (плавание, велосипед) в период обострения.

6) Кинезиотейпинг/эластичные бандажи

• •Может краткосрочно уменьшать боль и улучшать проприоцепцию; доказательства ограничены, используется как вспомогательная мера.

7) Сроки и контроль

• •При адекватном консервативном ведении улучшение симптомов ожидаемо в течение 6–12 недель. Отсутствие динамики, усиление боли, ригидность — повод для повторной оценки и дообследования.

Когда нужна операция

Операция рассматривается при:

• •стойкой болевой, симптомной гибкой ПВС, снижающей качество жизни и функцию, при отсутствии эффекта от полноценной консервативной терапии 6–12 месяцев;
• •выраженной деформации с нарушением опорной функции, рекуррентными мозолями/тендинопатиями;
• •ригидных деформациях (например, при тарзальной коалиции) — по специальным показаниям.

Основные методы (выбор — индивидуально, по клинике, рентгенометрии и возрасту):

• •Удлинение латеральной колонны (остеотомия Эванса/Моски) — показано при выраженной абдукции переднего отдела и коллапсе тало-навикул. сустава; доказана эффективность в коррекции архитектуры и снижении боли у тщательно отобранных пациентов (Evans, JBJS Br., 1961; Mosca, JBJS Am., 1995; Mosca, J Child Orthop., 2010).
• •Медиализирующая остеотомия пяточной кости (MDCO) — адресует вальгус пятки и переразгиб медиального столба, часто комбинируется с реконструкцией пружинной связки/капсульно-связочного аппарата.
• •Остеотомия медиальной клиновидной кости (Cotton) — для коррекции остаточного пронационного компонента переднего отдела.
• •Подтаранная артроэрез — установка импланта для ограничения чрезмерной пронации; краткосрочно может улучшать симптомы у части пациентов, однако данные неоднородны, частота удаления имплантов из-за боли синус тарзи сравнительно высока; метод требует строгих показаний (систематические обзоры: Metcalfe и соавт., Foot Ankle Surg., 2011; Baldwin и соавт., J Pediatr Orthop., 2014).
• •Коррекция эквинуса (рецессия гастрокнемиуса/ахиллотомия) — при стойком укорочении, подтверждённом тестом Сильверскёльда.
• •При ригидных формах из-за тарзальной коалиции — резекция коалиции или артродез (по показаниям).

Принципы доказательной хирургии включают оценку клинических исходов (боль, функция, удовлетворённость), объективную рентгенометрию, анализ рисков/выгод и обсуждение с семьёй. Возрастные особенности (степень зрелости скелета) обязательно учитываются при планировании.

Частые вопросы и мифы

• •«Стельки вылечат и «вырастят» свод» — миф. Ортезы могут уменьшить симптомы и улучшить распределение нагрузки, но не доказано, что они меняют естественный ход формирования свода у бессимптомных детей (Whitford & Esterman, 2007; Cochrane, 2010).
• •«Нужно носить жёсткие сапожки всем детям» — нет, жёсткая фиксация без показаний не ускоряет формирование свода и может снижать комфорт/активность.
• •«Плоскостопие — всегда плохо» — у большинства детей гибкая ПВС — вариант нормы и не требует лечения при отсутствии симптомов.

Ключевые тезисы для родителей

• •У дошкольников гибкая ПВС — частое явление, в большинстве случаев безболезненное и самоограничивающееся.
• •Оцениваем не «красоту» отпечатка, а симптомы и функцию.
• •При симптомах: грамотная обувь, дозированная активность, упражнения, при необходимости — ортезы. Оценка эффекта через 6–12 недель.
• •Обращаем внимание на «красные флаги»: ригидность, асимметрия, значимая боль — требуется очная консультация ортопеда и прицельная визуализация.
• •Хирургия — для стойко симптомных случаев с неэффективностью консервативной терапии и/или при ригидных деформациях, с индивидуальным подбором метода.

Использованные источники (без URL)

• •Pfeiffer M. et al. Prevalence of flat foot in preschool-aged children. Pediatrics, 2006.
• •Mosca V.S. Flexible flatfoot in children and adolescents. J Child Orthop., 2010; Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus flatfoot. J Bone Joint Surg Am., 1995.
• •Evans D. The calcaneo-valgus deformity. J Bone Joint Surg Br., 1961.
• •Whitford D., Esterman A. A randomized controlled trial of orthoses for children with flexible flat feet. Foot & Ankle International, 2007.
• •Uden H., Scharfbillig R., Causby R. The typically developing paediatric foot: systematic review. J Foot and Ankle Research, 2017.
• •Banwell H.A. et al. Paediatric flexible flatfoot: systematic review of measurement and interventions, 2018.
• •Metcalfe S.A. et al. Subtalar arthroereisis in children: systematic review. Foot and Ankle Surgery, 2011.
• •Baldwin K. et al. Subtalar arthroereisis for symptomatic flexible flatfoot in children: systematic review. Journal of Pediatric Orthopaedics, 2014.
• •Chen K.-C. et al. Flatfoot and BMI in schoolchildren. Gait & Posture, 2009.

Выводы

Большинство случаев плоско-вальгусной деформации стоп у детей — это гибкая, безболезненная вариация нормы, которая не требует агрессивного лечения. Клинически значимыми являются симптомы и функциональные ограничения: именно они определяют тактику. Наиболее рациональный путь — информирование родителей, правильный выбор обуви, адресные упражнения и, при необходимости, симптом-ориентированное применение ортезов. Хирургическое лечение показано ограниченному числу пациентов после неэффективной консервативной терапии и при наличии объективных показаний. Индивидуализированный, доказательный подход позволяет безопасно помочь ребёнку вернуться к активной и безболезненной жизни.

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.