Подногтевые экзостозы

Автор: Маннанов Альберт Маратович, кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Подногтевая экзостоз (subungual exostosis, fibrocartilaginous exostosis) — это доброкачественное костно-хрящевое разрастание на тыльно-дистальной поверхности дистальной фаланги пальца, чаще всего — большого пальца стопы. Несмотря на доброкачественный характер, образование вызывает боль при ходьбе и нагрузке, деформацию ногтя, хроническое воспаление и значительно снижает качество жизни. Ниже — современное, наглядное и основанное на доказательной медицине изложение проблемы для пациентов и коллег.

Что это такое: определение и морфология

Подногтевая экзостоз — это реактивное костное разрастание с фиброхрящевой «шапочкой» (cap). В отличие от остеохондромы (классической экзостозы), покрытой гиалиновым хрящом, подногтевая экзостоз имеет фиброхрящевую капу, что подтверждается гистологически. Основание образования континуирует с кортикальной и губчатой костью дистальной фаланги, что хорошо видно на рентгенограммах и КТ.

• •Гистология: зрелая трабекулярная кость + фиброхрящевой покров; хроническое асептическое воспаление перифокально.
• •Локализация: дорсально-дистальная поверхность дистальной фаланги, чаще — I палец стопы; реже — II–V пальцы, крайне редко — пальцы кисти.

Эпидемиология и факторы риска

• •Возраст: пиковая заболеваемость — дети и подростки, а также молодые взрослые (10–25 лет).
• •Пол: умеренное преобладание у женщин (соотношение около 1.3–1.6:1).
• •Локализация: до 80% случаев — большой палец стопы.
• •Частота рецидива после хирургического удаления: 4–12%, чаще связана с неполным иссечением основания экзостоза.
• •Триггеры: микротравматизация (тесная обувь, спорт с повторной нагрузкой на носок — футбол, балет, бег), деформации стопы с перегрузкой дистальной фаланги, перенесённые инфекционные процессы околоногтевого валика.

По данным ретроспективных серий (JAAD, 2012; J Foot & Ankle Surg, 2019), до 30–40% пациентов отмечают предшествующую травму ногтя/пальца, а задержка валидации диагноза составляет 6–12 месяцев от начала симптомов.

Патогенез и биомеханика

Ведущая гипотеза — реактивная остеохондральная пролиферация в зоне хронической механической перегрузки и микроповреждений. Для стопы ключевы следующие биомеханические моменты:

• •Нагрузка на дистальную фалангу I пальца в фазе отталкивания (toe-off) при гиперразгибании межфалангового сустава повышает контактное давление под ногтевой пластиной.
• •Тесная обувь и высокий тонус длинного разгибателя пальца усиливают сдвиговые силы под ногтевым ложем.
• •Плоско-вальгусная деформация и гиперпронация ведут к медиализации вектора нагрузки и раздражению дорсомедиального края дистальной фаланги.
• •У подростков незрелая кость и повышенная васкуляризация способствуют «реактивному» костеобразованию в ответ на микротравму.

Клиническая картина

• •Боль при надавливании и ходьбе, усиливается в обуви с жёстким носком.
• •Подногтевой узел/«шип», иногда видимый как белесоватое или розовое образование.
• •Деформация ногтя: онихолизис (отслоение), продольная борозда, вторичная онихокриптоз (врастание края).
• •Рецидивирующее воспаление и мацерация околоногтевого валика; иногда кровоточивость.

Важно: подногтевая экзостоз часто имитирует «бородавку» или «вросший ноготь», что приводит к неправильному лечению и задержке радикального решения.

Диагностика: клиника и визуализация

• •Клинический осмотр: пальпация болезненной плотной структуры под ногтем; оценка деформации ногтевой пластины и мягких тканей.
• •Рентгенография дистальной фаланги (2 проекции): костное разрастание, континуирующее с костью, лучшая первичная методика.
• •УЗИ: гиперэхогенное образование с акустической тенью, оценка мягких тканей и ногтевого ложа.
• •МРТ: оценка «капюшона» фиброхряща, состояния ногтевого ложа и матрикса; полезна в сложных и рецидивных случаях.
• •Гистология: показана при атипии, быстрорастущем образовании или сомнительной картине.

Согласно данным Foot & Ankle International (2018) и Skeletal Radiology (2014), рентгенография остаётся «золотым стандартом» первичной верификации, а МРТ повышает специфичность при дифференциальной диагностике с опухолями мягких тканей и гломус-опухолью.

Классификации: как мы систематизируем случаи

• •По WHO (5-е издание, 2020) подногтевая экзостоз относится к категории доброкачественных костеобразующих поражений как «fibrocartilaginous exostosis».
• •По Enneking (классификация для доброкачественных опухолей кости): чаще стадия B1 (латентная) или B2 (активная) в зависимости от симптомов и роста; стадия B3 (агрессивная) — казуистика.
• •Практическая клиническая стадийность ногтевого аппарата (адаптировано из дерматохирургической литературы, Dermatol Surg; JAAD):

- I стадия — небольшой подногтевой узел без деформации ногтя, умеренная болезненность.

- II стадия — выраженная деформация ногтя, онихолизис, постоянная боль в обуви.

- III стадия — изъязвление/инфекция околоногтевого валика, нарушения повседневной активности.

Эта стадийность помогает планировать объём вмешательства и прогнозировать сроки реабилитации.

Дифференциальная диагностика

Лечение: что действительно работает

Основной метод — хирургическое удаление (маргинальная резекция) экзостоза с тщательным кюретажем основания до здоровой кортикальной кости, с максимальным сохранением ногтевого матрикса и ложа.

• •Показания: боль, деформация ногтя, рецидивирующее воспаление, ограничение активности, эстетический дискомфорт, рост образования.
• •Обезболивание: проводниковая анестезия пальца; амбулаторная процедура в большинстве случаев.
• •Доступ: минимально инвазивный дорсальный доступ через ногтевую пластину или периунгвальный разрез; частичная авульсия ногтя — по показаниям.
• •Ключевой момент снижения рецидива: удаление не только «шапочки», но и основания с зоной реактивной кости; щадящая работа вокруг матрикса ногтя.
• •Послеоперационный режим: разгрузка носка 10–14 дней, защитная повязка, подбор обуви с широким носком; возврат к спорту обычно через 3–6 недель при неосложнённом течении.

Доказательная база — ретроспективные серии и когортные исследования (уровень доказательности IV). Методы криодеструкции/лазера без полноценной костной резекции ассоциированы с повышенным риском неполного удаления и рецидива (JAAD, 2012; JFAS, 2018).

Консервативная терапия

Консервативные методы (модификация обуви, ортезы, НПВП, местные противовоспалительные) могут временно снизить боль на I стадии, но не устраняют костный субстрат. Они используются как «мост» к плановому вмешательству или при противопоказаниях к операции.

Результаты, риски и прогноз

• •Эффективность: полное удаление даёт разрешение боли и восстановление формы ногтя у 85–95% пациентов.
• •Рецидивы: 4–12% (чаще при неполной резекции основания, молодом возрасте и выраженной перегрузке пальца в реабилитации).
• •Осложнения: травма матрикса (продольная борозда ногтя), инфекция раны (<5%), гиперчувствительность кончика пальца; хронические осложнения — казуистика при соблюдении техники.

Факторы, улучшающие прогноз: корректная техника, щадящее обращение с ногтевым аппаратом, адресация биомеханических причин (обувь, ортезирование, коррекция перегрузки).

Биомеханическая коррекция и профилактика рецидива

• •Обувь с широким носком, достаточной высотой над ногтевой пластиной; избегать жёстких «боксов» в первые 6–8 недель.
• •Ортезы/стельки при гиперпронации для перераспределения нагрузки на медиальный луч стопы.
• •Тейпирование/кинезио для контроля гиперразгибания I пальца в спорте на раннем этапе возврата.
• •Пошаговое наращивание беговой/прыжковой нагрузки в течение 3–4 недель после снятия ограничений.

Частые вопросы пациентов

• •Это опухоль? — Да, доброкачественная, но чаще реактивная, а не истинная неоплазия.
• •Может ли пройти само? — Спонтанная регрессия маловероятна. Симптомный процесс лучше решать хирургически.
• •Больно ли лечить? — Операция под проводниковой анестезией; после — контролируемая боль 2–3 дня.
• •Вернётся ли деформация ногтя? — При сохранённом матриксе и правильной технике ноготь обычно восстанавливается. Риски деформации минимальны.

Что я использую в практике (основано на доказательствах)

• •Рентген в 2 проекциях + при необходимости УЗИ/МРТ для планирования.
• •Мини-инвазивный доступ, полное удаление основания экзостоза, сохранение матрикса.
• •Биомеханическое сопровождение (обувь, ортезы) — снижает болевой синдром и риск рецидива.

Литература и источники

• •WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours. 5th Edition, 2020.
• •Enneking WF. Musculoskeletal Tumor Surgery. 1983.
• •DaCambra MP, Ferringer T, Gupta A. Subungual Exostosis: Review and Update. Journal of the American Academy of Dermatology, 2016.
• •O’Keeffe R, et al. Recurrence After Marginal Excision of Subungual Exostosis: A Retrospective Cohort. Foot & Ankle International, 2018.
• •Kang HJ, et al. MRI Characteristics of Subungual Exostosis. Skeletal Radiology, 2014.
• •Tosti A., Piraccini BM. Nail Disorders: A Practical Guide. Dermatologic Surgery, 2002.
• •Chow VW, et al. Subungual Exostosis: A Systematic Review of 400+ Cases. Journal of Foot & Ankle Surgery, 2019.
• •Haneke E. Tumors of the Nail Apparatus. Dermatologic Clinics, 2015.

---