Подтаранный артроэрез: когда нужна операция?

Я, Маннанов Альберт Маратович, к.м.н., травматолог-ортопед, специализируюсь на хирургии стопы и голеностопного сустава. В этой статье объясню, кому и когда показан подтаранный артроэрез, на каких научных данных основаны показания, и чего ожидать от операции.

Что такое подтаранный артроэрез

Подтаранный артроэрез — это малоинвазивная операция, при которой в область синуса тарзи (sinus tarsi) вводится специальный имплант, ограничивающий избыточную пронацию и эверсию в подтаранном суставе. Задача импланта — не блокировать сустав, а выступать как «механический ограничитель» (check-rein), стабилизируя задний отдел стопы и восстанавливая осевую биомеханику.

• •Цель: коррекция симптомного гибкого плоско-вальгусного свода (flexible pes planovalgus), снижение болевого синдрома и утомляемости, перераспределение нагрузок.
• •Механизм: имплант изменяет вектор движения таранной кости, уменьшает периталярную сублюксацию, способствует «подъёму» медиального продольного свода и снижению вальгуса пяточной кости.

Современные импланты изготавливаются из титана или PEEK, подбираются индивидуально по размеру, устанавливаются через небольшой разрез под рентген-контролем.

Ключевые биомеханические аспекты

При гибком плоско-вальгусном своде наблюдаются:

• •Избыточная пронация и эверсия в подтаранном суставе;
• •Аддукция и плантарфлексия таранной кости, латеральное раскрытие таранно-ладьевидного сустава;
• •Вальгус пяточной кости и «провисание» медиального столба стопы;
• •Функциональная перегрузка сухожилия задней большеберцовой мышцы и комплекса spring ligament;
• •Вторичные изменения: внутренняя ротация большеберцовой кости, возможное усиление вальгусной установки колена, изменение паттернов походки.

Артроэрез, ограничивая крайние положения пронации, уменьшает пиковое давление в медиальном отделе средне- и заднего отдела стопы, улучшает рычаг предплюсна–плюсна и энергетическую эффективность шага (по данным педобарографии в клинических сериях, J Child Orthop., 2017; Foot Ankle Int., 2015).

Кому показана операция

Операция рассматривается при следующих условиях:

1. Гибкая деформация (полная или значительная коррекция при тесте на подъём на носки/пассивной коррекции).
2. Симптоматика: боли в стопе/голеностопе, утомляемость к концу дня, снижение толерантности к нагрузке, рекуррентные тендинопатии задней большеберцовой мышцы, жалобы на «завал стоп внутрь».
3. Неэффективность консервативной терапии в течение 6–12 месяцев (индивидуальные стельки, ЛФК для коротких сгибателей стопы/задней большеберцовой мышцы, снижение массы тела, коррекция обуви).
4. Возраст: чаще дети и подростки (ориентировочно 8–14 лет) с симтомной гибкой деформацией; у взрослых — как часть комбинированной реконструкции на ранних стадиях прогрессирующей коллапсирующей деформации стопы (PCFD/бывш. PTTD) I–II стадий.
5. Рентген-критерии (один или их сочетание):

- Увеличение латерального угла Meary (>4–10°);

- Снижение угла наклона пяточной кости (<15°);

- Увеличение таранно-пяточного угла и покрытия таранно-ладьевидного сустава (>30%);

- Вальгус заднего отдела на long axial/coronal hindfoot views.

1. Клинические шкалы: Foot Posture Index (FPI-6) > +6 (умеренно-выраженная пронация), позитивный «too-many-toes» sign.

По данным систематических обзоров (J Child Orthop., 2017; Foot Ankle Surg., 2019), у правильно отобранных пациентов 80–90% достигают клинически значимого улучшения болевого синдрома и функции в 12–24 месяца наблюдения.

Когда артроэрез не показан

• •Ригидная деформация, включая тарзальные коалиции (без предварительного решения первичной патологии), вертикальный таран.
• •Высокие стадии PCFD (PTTD) III–IV, требующие костных остеотомий/артродезов и реконструкции мягких тканей.
• •Выраженные невромускульные нарушения, неконтролируемые системные воспалительные заболевания.
• •Острая инфекция, плохое состояние мягких тканей, некорригируемые нарушения свёртываемости.
• •Нереалистичные ожидания или низкая приверженность реабилитации.

Современные классификации и место артроэреза

• •PCFD (Progressive Collapsing Foot Deformity) — современный термин, пришедший на смену PTTD, подчеркивающий многоуровневый характер деформации. Консенсус AOFAS (Foot & Ankle Int., 2020, Myerson et al.) описывает компонентный подход (задний отдел, средний отдел, передний отдел, возможное вовлечение голеностопного сустава). Артроэрез — метод, адресующий преимущественно компонент избыточной пронации и вальгуса заднего отдела, часто в сочетании с гастрокнемиус-рецессией и/или медиальными процедурами.
• •Johnson–Strom / Myerson (классическая стадийность PTTD):

- I — тендинопатия без деформации;

- II — гибкая деформация (артроэрез возможен как часть комбинированной коррекции у избранных);

- III — ригидная деформация (не показан);

- IV — вовлечение голеностопного сустава (не показан как монотехника).

• •В педиатрии акцент на гибкости, клинических шкалах (FPI-6), и объективизации рентгенометрии (Meary, calcaneal pitch, talonavicular coverage).

Варианты имплантов и техники: плюсы и ограничения

Показатели варьируют в зависимости от дизайна исследования, возраста и сопутствующих процедур; приведены ориентировочные диапазоны.

Доказательная база: что говорят исследования

• •Систематические обзоры (J Child Orthop., 2017; Foot Ankle Surg., 2019; Medicine (Baltimore), 2021) показывают устойчивое улучшение клинических шкал (AOFAS, MOXFQ, FADI) и рентгенометрии при низком уровне доказательности (преимущественно ретроспективные серии, уровень IV).
• •Проспективные когортные исследования (Foot Ankle Int., 2015; J Orthop Surg Res., 2019) демонстрируют улучшение угла Meary на 6–12°, уменьшение вальгуса пяточной кости и снижение медиального перегруза по педобарографии.
• •Частота осложнений в мета-анализах колеблется в пределах 6–18%, наиболее частые — боль в синусе тарзи и необходимость снятия импланта (Medicine (Baltimore), 2021; Foot Ankle Surg., 2019). Глубокие инфекции — крайне редки (<1%).
• •Консенсус AOFAS по PCFD (Foot & Ankle Int., 2020) подчёркивает: артроэрез — инструмент в арсенале коррекции заднего отдела при гибких деформациях, особенно у молодых пациентов, и часто сочетается с мягкотканными/костными процедурами по показаниям.

Важно понимать: хотя результаты многие годы выглядят обнадеживающе, уровень доказательности остаётся умеренным-низким, и решение принимается индивидуально, с учётом симптомов, биомеханики и целей пациента.

Как проходит операция

• •Продолжительность: обычно 20–40 минут на одну стопу.
• •Доступ: разрез 1,5–2 см в области синуса тарзи; подбор размера импланта по пробникам под рентген-контролем.
• •Дополнительные процедуры по показаниям: рецессия икроножной мышцы (Strayer), удлинение ахиллова сухожилия при эквинисе, коррекция переднего отдела (редко у детей, чаще у взрослых в составе реконструкции PCFD).
• •Анестезия: проводниковая/спинальная/общая по согласованию с анестезиологом.

Реабилитация и ожидания

• •Нагрузка: как правило, ранняя частичная нагрузка в ортезе/ботинке, с быстрым переходом к полной — у детей зачастую в течение 2–4 недель (индивидуально).
• •Возврат к спорту: обычно 6–12 недель при неосложнённом течении.
• •Физиотерапия и ЛФК: акцент на укрепление коротких мышц стопы и задней большеберцовой мышцы, нормализацию паттернов походки.
• •Снятие импланта: не всегда требуется. При кальканео-стоп винте у детей нередко планируют удаление через 18–24 месяца после ремоделирования. При синус-тарзисных стентах — выборочно, при дискомфорте.

По данным клинических наблюдений и обзоров (J Child Orthop., 2017; Foot Ankle Surg., 2019), большинство пациентов отмечают стойкое уменьшение болей и улучшение переносимости нагрузок. Привычные стельки могут продолжать использоваться для дополнительной поддержки.

Риски и возможные осложнения

• •Боль/дискомфорт в синусе тарзи — до 10–15%; часто купируется консервативно или после корректировки/удаления импланта.
• •Недокоррекция или гиперкоррекция — требует ревизии положения или замены размера.
• •Миграция/экструзия импланта — редкость при корректной технике.
• •Раздражение сухожилий малоберцовых мышц — купируется модификацией реабилитации/медикаментами.
• •Инфекция, тромбоз — крайне редко (<1%).

Суммарная частота ревизий/снятия имплантов в литературе колеблется 5–20%, при этом удаление импланта по поводу боли зачастую приводит к регрессу симптомов без существенной потери достигнутой коррекции у детей вследствие ремоделирования (Medicine (Baltimore), 2021; J Child Orthop., 2017).

Частые клинические сценарии «за» артроэрез

• •Ребёнок 9–12 лет с симптомным гибким плоско-вальгусным сводом, утомляемостью и болями после спорта, без эффекта от 9–12 месяцев ортезирования.
• •Подросток с повторяющимися тендинопатиями задней большеберцовой мышцы и выраженной пронацией, положительными рентгенометрическими признаками.
• •Взрослый пациент с ранней PCFD (бывш. PTTD IIa) в составе комбинированной реконструкции заднего отдела при сохранённой гибкости.

Что важно обсудить на очной консультации

• •Характер и выраженность симптомов, цели и ожидания.
• •Результаты клинической и рентгенологической оценки, в том числе компонентность деформации (задний/средний/передний отдел).
• •Необходимость дополнительных процедур (икроножная рецессия и др.).
• •План реабилитации, сроки возвращения к активности.
• •Риски, вероятность снятия импланта и альтернативы (продолжение консервативной терапии, другие операции).

Выводы

Подтаранный артроэрез — эффективный и малоинвазивный метод для лечения симптомного гибкого плоско-вальгусного свода, особенно у детей и подростков, а также как адъювант в реконструкции ранних стадий PCFD у взрослых. Его биомеханическая логика — ограничение избыточной пронации и стабилизация заднего отдела стопы — подтверждается улучшением клинических и рентгенологических показателей в ряде исследований. При этом уровень доказательности в литературе остаётся умеренным, а результаты во многом зависят от правильного отбора пациентов, точной техники и адекватной реабилитации.

Как хирург стопы и голеностопного сустава, я принимаю решение об артроэрезе только после комплексной оценки биомеханики, анализа предыдущей консервативной терапии и подробного обсуждения с пациентом целей и рисков. Правильно выбранный пациент — ключ к успешному исходу.

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.