Пяточная боль утром: причина и помощь

Я, Маннанов А.М., к.м.н., травматолог-ортопед, хирург стопы и голеностопного сустава, часто встречаю пациентов, у которых первые шаги после пробуждения сопровождаются резкой болью в области пятки. Этот симптом типичен для ряда состояний, и в большинстве случаев связан с патологией подошвенной фасции, но не ограничивается ею. Ниже — системный, научно обоснованный разбор причин, диагностики и современных подходов к лечению.

Почему пятка болит по утрам: патофизиология

Наиболее частая причина — подошвенная фасциопатия (часто в быту — «плантарный фасциит»). Это дегенеративно-дистрофическое поражение энтезиса (места прикрепления) подошвенной фасции к медиальному бугорку пяточной кости. Сегодня мы понимаем, что процесс чаще носит энтезопатию с микроповреждениями и неоваскуляризацией, а не активное воспаление, поэтому термин «фасциопатия» точнее (Cutts S., BMJ, 2012; JOSPT CPG, 2023).

Ключевой биомеханический механизм — виндласс-эффект (windlass): при тыльном сгибании пальцев стопы подошвенная фасция натягивается, свод повышается, а нагрузка перераспределяется. При укорочении комплекса икроножной мышцы и ахиллова сухожилия повышается тракция на фасцию. Ночью, в положении плантарного сгибания стопы, фасция и задняя группа мышц «укорачиваются», и первые шаги после сна вызывают «растягивающий» болевой импульс. Дополнительные факторы — гиперпронация, избыточная масса тела, длительное стояние, бег по жестким поверхностям.

Другие причины утренней пяточной боли:

• •Инсерционная ахиллотендинопатия — боль выше пяточного бугра, усиливается при первых шагах и восходящей нагрузке; часто сочетается с эквинусом (ограничением тыльного сгибания стопы).
• •Невропатия нижней пяточной ветви (нерва Бакстера) — компрессионная невропатия с жгучей болью медио-плантарно, нередко усиливается при ходьбе по неровной поверхности.
• •Атрофия жировой подушки пятки — колющая боль при опоре, хуже на твердых поверхностях; характерна у пожилых, при длительной стеройдной терапии.
• •Стресс-перелом пяточной кости — нарастающая нагрузочно-локальная боль, часто у бегунов; положительный «сжатие-пятки» тест.
• •Энтезопатии при серонегативных спондилоартритах (например, анкилозирующий спондилит) — выраженная утренняя скованность, множественные энтезалгии.
• •У подростков: болезнь Северa (кальканеальный апофизит).

Эпидемиология и факторы риска

• •На протяжении жизни с пяточной болью сталкиваются до 10% людей; распространенность подошвенной фасциопатии в общей популяции — 3,6–7% (Riddle DL., Schappert SM., 2004; Irving DB., 2008).
• •У бегунов доля случаев достигает 5–18% всех травм стопы (Taunton JE., 2002).
• •Избыточная масса тела повышает риск (отношение шансов около 1,7), длительная работа «на ногах» и ограничение тыльного сгибания голеностопа — независимые предикторы (Riddle DL., 2003; Wearing SC., 2006).

Современная клиническая классификация

Практично делить пяточную боль по:

• •Этиологии: фасциопатия, ахиллотендинопатия (инсерционная), невропатия Бакстера, атрофия жировой подушки, стресс-перелом, воспалительные артропатии, другие.
• •Хронологии: острая (<6 нед), подострая (6–12 нед), хроническая (>3 мес), рефрактерная (>6–12 мес терапии).
• •Тяжести: по интенсивности боли (VAS/NRS), функциональным шкалам (FFI, FAAM, AOFAS) и утолщению фасции по УЗИ (>4 мм считается патологическим) (McMillan AM., 2009).

Диагностика: что мы ищем на приеме

• •Анамнез и осмотр: локальная болезненность у медиального пяточного бугорка; боль «первых шагов»; положительный тест виндласс (усиление боли при тыльном сгибании 1-го пальца); оценка оси и пронации.
• •Силфверскёльд-тест (Silfverskiöld) для выявления изолированного контрактуры икроножной мышцы (эквинус), значимой для тактики.
• •Исключение других причин: Tinel над тарзальным каналом (невропатия), тест «сжатия пятки» (стресс-перелом), оценка жировой подушки (пальпация/УЗИ).
• •Инструментально:

- УЗИ: утолщение фасции >4 мм, гипоэхогенность, энтезофиты; неоваскуляризация по допплеру.

- МРТ: отек костного мозга у пяточного бугра, изменения энтезиса; дифференциация стресс-перелома.

- Рентген: пяточный остеофит не является причиной боли сам по себе, а маркером хронической тракции.

Биомеханика: почему нагрузка важнее, чем «шпора»

• •Гиперпронация увеличивает растяжение фасции и нагрузку на медиальный столб стопы.
• •Эквинус (укорочение трехглавой мышцы голени) повышает тягу через ахиллово сухожилие на пяточную кость и вторично — на фасцию.
• •Обувь и покрытия: тонкая подошва, жесткие поверхности, изношенная амортизация — рост ударных нагрузок; при атрофии жировой подушки это критично.
• •Стабилизация свода и «ядро стопы» (intrinsics) важны для распределения нагрузки; тренировки коротких мышц стопы снижают симптомы (McKeon PO., 2015).

Дифференциальная диагностика (краткая таблица)

Лечение: поэтапная, доказательная стратегия

Руководствуюсь принципами доказательной медицины (JOSPT CPG, 2014/2023; AAOS/AOFAS обзоры) и предлагаю ступенчатый подход.

1) Образование и управление нагрузкой (уровень доказательности A)

• •Снижение провоцирующих нагрузок (бег, прыжки), временный перевод на низкоударные активности.
• •Изменение обуви: хорошая амортизация, умеренная стабилизация заднего отдела, при необходимости — подпяточники.
• •Тейпирование по типу Low-Dye на 1–3 недели для разгрузки фасции (уровень B).

2) Терапевтические упражнения (A)

• •Специфическая растяжка подошвенной фасции (DiGiovanni BF., JBJS, 2003): 3–5 раз/день, удержание 20–30 с, 2–3 подхода.
• •Растяжка икроножной/камбаловидной (учёт Silfverskiöld): 2–3 раза/день.
• •Высоконагрузочная силовая программа по Rathleff MS. (Scand J Med Sci Sports, 2014): медленные поднятия на носки с полотенцем под пальцами (создание виндласс-эффекта), 3 раза/нед, 12 нед; показала превосходство в среднесрочной перспективе над растяжкой.
• •Тренировка коротких мышц стопы («short foot exercise»).

3) Ортезирование и ночные ортезы (A–B)

• •Индивидуальные или предформованные стельки: умеренный эффект в краткосрочном и среднесрочном периоде (Landorf KB., Arch Intern Med, 2006; Whittaker GA., 2018).
• •Ночные шины при выраженном «симптоме первых шагов» (Uden H., 2011): поддерживают тыльное сгибание стопы и пальцев, уменьшая утреннюю боль.

4) Физиотерапия и адъювантные методы (B)

• •Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ): умеренно-сильные доказательства эффективности при хронической фасциопатии >3 мес (Rompe JD., 2003; Gollwitzer H., 2015; мета-анализы 2013–2021). Оптимизация: 3–5 сеансов, 2000–2500 импульсов, 1×/нед.
• •Манипуляции мягких тканей, мобилизации суставов стопы и голеностопа — как часть мультимодального протокола (B).

5) Инъекционные методы (B–C)

• •Глюкокортикостероиды: краткосрочное облегчение (4–6 нед), но риск разрыва фасции и атрофии жировой подушки; предпочтительно разово, под УЗ-контролем, при выраженной боли (Ball EM., 2013; McMillan AM., 2012).
• •PRP (обогащенная тромбоцитами плазма): мета-анализы 2017–2022 показывают преимущество над стероидами в средне/долгосрочной перспективе при хронической фасциопатии, но неоднородность протоколов высока (Singh P., 2017; Sun X., 2021).
• •Декстрозная пролотерапия, сухое иглоукалывание — данные ограничены/противоречивы (C).

6) Интервенционные и хирургические опции (C)

• •УЗ-наводимое микровысвобождение/радиочастотная микротенотомия — для рефрактерных случаев.
• •Операция: частичная плантарная фасциотомия ± релиз нерва Бакстера, рецессия икроножной мышцы при стойком эквинусе. Показания — сохранение боли >6–12 мес при полном курсе консервативной терапии. Успех 70–90%, но возможны осложнения (болезненность латерального столба, нестабильность свода) (Cheung JT., 2006; AOFAS обзоры).

Таблица: методы и уровень доказательности

Когда нужно обратиться к врачу немедленно

• •Внезапная сильная боль и невозможность опоры (подозрение на разрыв фасции/ахилла, стресс-перелом).
• •Лихорадка, покраснение, выраженный отек (инфекция).
• •Ночная боль, прогрессирующее ухудшение без нагрузки.
• •Симптомы системного заболевания (затяжная утренняя скованность, воспаление других суставов) — возможен спондилоартрит.

Что можно сделать уже сегодня (без вреда)

• •Уменьшите провоцирующую нагрузку на 2–3 недели, временно замените бег на велотренажер/плавание.
• •Начните растяжку фасции и икроножных 3–5 раз в день.
• •Используйте амортизирующую обувь; дома — не ходите босиком по плитке.
• •При выраженном «симптоме первых шагов» — рассмотрите ночной ортез.
• •Если боли сохраняются >2–4 недель — запланируйте очную консультацию для уточнения диагноза и плана.

Краткий алгоритм принятия решений

1. Подозрение на фасциопатию по клинике → модификация нагрузки + растяжка + тейп/ортезирование 4–6 недель.
2. Нет ответа → добавить высоконагрузочную силовую программу; рассмотреть ЭУВТ (хронический ход).
3. Частичное улучшение → продолжить до 12 недель, оптимизировать обувь, укрепление «ядра стопы».
4. Персистирующая боль >3–6 мес → обсуждение инъекционных методов (PRP предпочтительнее стероидов при хроническом течении), тщательная дифдиагностика (УЗИ/МРТ).
5. Рефрактерность >6–12 мес → интервенционные/хирургические опции индивидуально.

Список ключевых источников и руководств

• •Martin RL. и соавт. Heel Pain—Plantar Fasciitis Clinical Practice Guideline, JOSPT, 2014; обновление 2023.
• •DiGiovanni BF. et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching, JBJS Am, 2003.
• •Rathleff MS. et al. High-load strengthening vs stretching, Scand J Med Sci Sports, 2014.
• •Landorf KB., Keenan AM., Herbert RD. Foot orthoses RCT, Arch Intern Med, 2006.
• •Rompe JD. et al. ESWT for chronic plantar fasciopathy, Am J Sports Med, 2003; Gollwitzer H. et al., JBJS, 2015.
• •Cutts S. et al. Plantar fasciitis overview, BMJ, 2012.
• •McMillan AM. et al. Ultrasound correlations, J Foot Ankle Res, 2009; 2012.
• •Whittaker GA. et al. Foot orthoses systematic review, Br J Sports Med, 2018.
• •Sun X. et al. PRP vs steroids meta-analysis, 2021.
• •Uden H., Boesch E., Kumar S. Night splints review, Foot Ankle Int, 2011.
• •Riddle DL. et al. Risk factors and prevalence studies, 2003–2004.

Выводы

Утренняя пяточная боль — симптом, который чаще всего отражает подошвенную фасциопатию и нарушения биомеханики стопы. Диагноз устанавливается клинически с подтверждением по УЗИ/МРТ при необходимости. Наиболее эффективна поэтапная консервативная программа: управление нагрузкой, целевые растяжки и силовые упражнения, стельки/тейп, ЭУВТ при хроническом течении. Инъекции и хирургия — для тщательно отобранных рефрактерных случаев. Индивидуализация плана с учетом биомеханики (пронация, эквинус, тип активности) повышает вероятность полного восстановления и возвращения к спорту/работе без боли.

Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.