Реабилитация после операции на стопе

Я, Маннанов Альберт Маратович, к.м.н., травматолог-ортопед, специализирующийся на хирургии стопы и голеностопного сустава, часто слышу от пациентов: «Когда я смогу нормально ходить?» Правильная, научно обоснованная реабилитация — это не только сроки, но и биомеханика, доказательная физиотерапия и строгие критерии прогрессии нагрузки. Ниже — системный, понятный и основанный на исследованиях подход к восстановлению после операций на стопе.

Ключевые принципы реабилитации (evidence-based)

• •Индивидуализация: протокол зависит от типа вмешательства, стабильности фиксации, качества кости, сопутствующих заболеваний (диабет, остеопороз), курения.
• •Критерии, а не «календарь»: переход между этапами по клиническим признакам (боль, отёк, объем движений), рентгенологической консолидации и функциональным тестам.
• •Ранняя функциональная активизация при стабильной фиксации: уменьшает риск тромбозов и тугоподвижности при сопоставимой частоте несращений (King et al., JFAS, 2015; Dayton et al., JFAS, 2017).
• •Бережная нагрузка по оси: дозирование массы тела через ортез/ботинок с rocker-подошвой с учётом вектора реактивной силы опоры и моментов в суставах.
• •Мультидисциплинарность: хирург, физиотерапевт, врач ЛФК, подиатр, иногда — диетолог и эндокринолог.

Биология заживления и биомеханика

Знание фаз заживления тканей помогает выбирать допустимую нагрузку и интенсивность ЛФК:

• •Воспалительная фаза (0–7 дней): отёк, боль, гемостаз. Цель — защита зоны вмешательства, контроль боли и отёка, профилактика тромбоза.
• •Пролиферация (1–6 недель): формирование мягкой костной мозоли, коллаген III типа. Нужна мягкая механическая стимуляция (по принципу «стресс–шейпинг»).
• •Ремоделирование (6 недель–12 месяцев): перекладка волокон и минерализация (коллаген I типа), рост механической прочности.

С точки зрения биомеханики ходьбы, на передний отдел стопы в фазе отталкивания приходится пик реактивной силы опоры до 1,2–1,5 массы тела, а на первый луч — ключевая роль в переносе нагрузки и стабилизации медиальной колонны (Nester et al., Gait & Posture, 2014). После остеотомий/артродезов перераспределение плантарного давления и изменение рычага ахиллова сухожилия влияет на заживление и риск перегрузки соседних лучей. Поэтому важны инструменты разгрузки (ботинки с rocker-подошвой, индивидуальные ортезы, ортопедические стельки с поддержки медиальной колонны и разгрузкой гиперпрессурных зон).

Современные классификации, влияющие на протокол

• •Hallux valgus (вальгусная деформация первого пальца): по углам HVA/IMA — легкая (HVA <20°, IMA <11°), умеренная (20–40°/11–16°), тяжелая (>40°/>16°). Классификация Coughlin–Mann определяет выбор техники (Chevron/Scarf/Akin/Lapidus) и строгость ограничения нагрузки.
• •Плоско-вальгусная деформация (ПТТД): Johnson–Strom, модиф. Myerson — стадии I–IV; при реконструкциях заднего большеберцового сухожилия и остеотомиях пяточной кости срок безопорной фазы обычно больше при стадиях II–III.
• •Повреждения Лисфранка: Myerson (A–C). После артродезов/фиксации — более длительная иммобилизация и поэтапная нагрузка.
• •(При сочетанных травмах голеностопа применяют AO/OTA 44–47, что также диктует темп нагрузки.)

Этапно-критериальный план реабилитации

Примечание: сроки варьируют по типу операции. Артродезы заднего отдела требуют более длительной защиты.

Типовые операции и протоколы

• •Остеотомии первого луча (Chevron/Scarf) ± Akin при hallux valgus:

- Иммобилизация/ботинок 2 недели, затем PWB с rocker-подошвой; к 6–8 неделям — переход к полной опоре по боли и рентгену.

- Тренировка сгибателей/разгибателей пальцев, собственных мышц стопы, контроль отводящей мышцы большого пальца для восстановления сесамоидной оси.

• •Артродез I TMT (Lapidus):

- При стабильной фиксации (тарелка+винт) ранняя опора в ботинке возможна с 2–3 недель, без увеличения несращений (King et al., JFAS, 2015; Dayton et al., 2017). Полная опора к 6–8 неделям при консолидации.

• •Остеотомии пяточной кости/реконструкция заднего большеберцового сухожилия:

- NWB 4–6 недель, затем PWB до 8–10 недель, полная опора обычно к 10–12 неделям. Ранняя работа с тазобедренным/коленным суставами и изометрика голени.

• •Артродезы подтаранного/таранно-ладьевидного/Шопарова сустава:

- NWB 6–8 недель, затем постепенная нагрузка; полная опора нередко к 12–16 неделям.

• •Реконструкции ахиллова сухожилия (при сочетанных вмешательствах на заднем отделе стопы):

- Ранняя функциональная реабилитация (регулируемый ортез, ограничение тыльного сгибания) уменьшает осложнения без увеличения разрывов (Olsson et al., Am J Sports Med, 2013).

Доказательная база и статистика

• •Ранняя нагрузка: мета-аналитические данные указывают, что при стабильной фиксации ранняя контролируемая опора улучшает функцию и не повышает риск несращения (Dayton et al., 2017; King et al., 2015).
• •Тромбозы: симптоматическая ВТЭ после операций на стопе/лодыжке встречается у 0,6–1,0%; при иммобилизации без опоры риск выше (Jameson et al., JBJS Br, 2011; Shibuya et al., Foot Ankle Spec, 2012). Решение о фармпрофилактике индивидуализируется (позиция AOFAS, 2017; ACCP, 2012).
• •Мышечная атрофия: иммобилизация снижает силу трицепса голени до 20–30% за 4–6 недель (Dirks et al., J Appl Physiol, 2016), что обосновывает раннюю изометрику и нейромышечную стимуляцию.
• •Факторы риска несращения: курение (2–3-кратный рост риска), дефицит витамина D, диабет и высокое HbA1c связаны с осложнениями и задержкой консолидации (Wukich et al., FAI, 2014; Pearson et al., 2016).
• •Исходы после hallux valgus: удовлетворённость 80–90%, рецидив 8–15% в зависимости от техники и соблюдения реабилитации (Coughlin & Mann; Saro et al.).

Практическая дозировка нагрузки и ЛФК

• •Нагрузка: начинайте с контактной (TTWB) → частичная (25–50%) → полная по критериям. Используйте весы/допплер-нагрузчики или «две костыли — один» алгоритм для контроля массы.
• •Ортезирование:

- Ботинок с rocker-подошвой смещает точку переката дистальнее, уменьшает пиковые передние сдвигающие силы на остеотомии.

- Стельки с поддержкой медиальной продольной арки и разгрузкой головок II–III плюсневыx костей снижают риск метатарзалгии после коррекции первого луча.

• •Упражнения:

- Ранние: изометрика голени, активные движения пальцев без сильного рычага на остеотомию, «алфавит» голеностопом (если не запрещено).

- Средние сроки: эксцентрическая нагрузка камбаловидной и длинных сгибателей пальцев, баланс на нестабильной поверхности.

- Поздние сроки: плиометрика с низкой амплитудой, бег с поэтапным возвращением (walk–jog протокол), спортивно-специфичные паттерны.

Контроль боли и отёка (мультимодально)

• •Холод циклически 10–15 минут 3–5 раз/сут первые 2 недели.
• •Подъём конечности выше уровня сердца в острый период.
• •НПВС коротким курсом при отсутствии противопоказаний; при костной пластике дозированно (дискуссионный вопрос — учитываем риск влияния на остеогенез).
• •Тейпирование/компрессия для контроля отёка и проприоцепции на поздних этапах.

Частые вопросы и ориентиры пациента

• •Когда можно водить автомобиль? Обычно после прекращения приёма опиоидов, полноценного контроля педали и при полной опоре без боли; для правой ноги чаще не ранее 6–8 недель.
• •Офисная работа: 2–4 недели при возможности разгрузки и подъёма ноги; физический труд — индивидуально, часто 8–12 недель.
• •Когда можно бегать? Не ранее 10–12 недель при остеотомиях/артродезах переднего отдела и при соблюдении критериев безболевой плиометрики низкой интенсивности.

Осложнения и их профилактика

• •ВТЭ (тромбоз/ТЭЛА): индивидуальная оценка риска (возраст, ИМТ, гормональная терапия, онкология, предшествующие ВТЭ). Профилактика — ранняя мобилизация, компрессия, фармакопрофилактика по показаниям.
• •CRPS (синдром комплексной регионарной боли): 1–4% после операций стопы; ранняя активизация, контроль боли, витамин C (некоторые исследования) могут снижать риск (Rewhorn et al., 2014).
• •Несращение/псевдоартроз: корректная техника, стабильная фиксация, отказ от курения, коррекция дефицита витамина D и белка.
• •Перегрузочная метатарзалгия: грамотная коррекция биомеханики, стельки, тренировка коротких мышц стопы.

Что мы оцениваем на осмотрах

• •Клиника: болевой профиль, отёк, состояние ран/рубцов, объём движений, качество походки.
• •Рентген/КТ: признаки консолидации (перекрытие кортикальных контуров, исчезновение щели), уголовые параметры (HVA/IMA и др.).
• •Функциональные шкалы: AOFAS, FAAM, MOXFQ для количественной оценки прогресса.

Чек-лист пациента

• •Поддерживайте рану сухой и чистой; не снимайте повязку/орез без разрешения.
• •Поднимайте ногу и используйте компрессию для контроля отёка.
• •Ходите строго в назначенном ортезе и в пределах разрешённой нагрузки.
• •Ежедневно выполняйте рекомендованные упражнения (даже если они кажутся «слишком лёгкими»).
• •Достаточное питание: белок 1,2–1,5 г/кг/сут, витамин D при дефиците, кальций по возрастным нормам.
• •Немедленно сообщайте о признаках осложнений: усиление боли, лихорадка, кровотечение, покраснение/выделения из раны, внезапная одышка/боль в икре.

Выводы

Реабилитация после операции на стопе — это управляемый процесс, опирающийся на биологию заживления, биомеханику и доказательную медицину. Ранняя, но защищённая активизация, критерии перехода между этапами, грамотное ортезирование и контроль факторов риска обеспечивают высокий процент хороших исходов. Мы планируем протокол индивидуально, с учётом типа операции и вашей исходной биомеханики, и вместе последовательно возвращаемся к активности без боли.

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.