Шишка на большом пальце стопы: методы лечения

Я, Маннанов Альберт Маратович, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, специализирующийся на хирургии стопы и голеностопного сустава, часто встречаю пациентов с так называемой «шишкой» у основания большого пальца. В медицинской терминологии это состояние называется вальгусной деформацией первого пальца стопы (hallux valgus). Важно понимать, что «шишка» — это не просто костный нарост, а сложная трехплоскостная деформация переднего отдела стопы с изменением углов между костями, смещением сесамовидных костей и нередко с вращением (пронацией) первой плюсневой кости.

По данным систематических обзоров, распространенность hallux valgus составляет около 23% среди взрослых и до 35% у людей старшей возрастной группы, чаще встречается у женщин (примерно в 2–3 раза) [Nix S. et al., J Foot Ankle Res, 2010]. Это не только эстетическая проблема: деформация вызывает боль, затрудняет подбор обуви, способствует метатарзалгии (боли под плюсневыми головками), формированию мозолей и ухудшению качества жизни.

Что происходит при hallux valgus: биомеханика простыми словами

Ключ к пониманию — биомеханика.

• •Увеличение первого межплюсневого угла (IMA): первая плюсневая кость отклоняется медиально (кнутри), большой палец — латерально (кнаружи), формируя угол вальгусной деформации (HVA).
• •Смещение сесамовидных костей: сесамовидные кости под головкой первой плюсневой смещаются латерально; это меняет рычаги сухожилий сгибателей и ухудшает стабилизацию сустава [Coughlin MJ, Mann’s Surgery of the Foot and Ankle, 9-е изд.].
• •Пронация первой плюсневой кости: трехмерный компонент деформации. При пронации суставная поверхность разворачивается, что поддерживает латерализацию пальца. Современные исследования подчеркивают роль ротации в патогенезе и рецидивах [Kim Y. et al., J Bone Joint Surg Am, 2015; Lintz F. et al., Foot Ankle Surg, 2017].
• •Гипермобильность первого предплюсне-плюсневого сустава (I TMT): чрезмерное движение усиливает отклонение плюсневой кости. Часто сочетается с уплощением продольного свода (плоскостопием) и слабостью связочно-мышечного аппарата [Easley ME, Trnka H-J., Foot Ankle Clin, 2005].
• •Внешние факторы: узкая, жесткая обувь с высоким каблуком повышает нагрузку на передний отдел стопы; однако обувь — не единственная причина, значимы наследственность, женский пол, общая гиперэластичность тканей, ожирение и ахиллобурсит/укорочение икроножных мышц.

Итог: «шишка» — это проявление структурных и функциональных изменений; простое «сбривание» выступа кости (экзостэктомия) без коррекции осей и мягкотканого баланса приводит к высокому риску рецидива.

Диагностика: что и зачем мы измеряем

• •Осмотр и функциональные пробы: локализация боли, натоптыши, тест на гипермобильность I TMT, оценка сводов, измерение контрактуры икроножной мышцы (тест Сильфверскёльда), оценка поперечной распластанности.
• •Рентгенография в положении нагрузки (стандарт): прямая и боковая проекции.

- Измеряем HVA (Hallux Valgus Angle), IMA (Intermetatarsal Angle), DMAA (Distal Metatarsal Articular Angle), степень смещения сесамовидных костей (по Hardy–Clapham), иногда — ротацию первой плюсневой косвенными признаками.

• •Нагрузочное КТ (по показаниям): лучше выявляет пронацию первой плюсневой и реальное положение сесамовидных [Barg A. et al., Foot Ankle Int, 2018].

Современные классификации

Чаще всего ориентируемся на углы HVA и IMA. Привожу клиническую схему, применяемую в ежедневной практике:

Дополнительно учитываем DMAA и пронацию первой плюсневой, а также клиническую шкалу Manchester (визуальная оценка степени деформации). Классификация помогает выбрать тактику лечения, особенно тип остеотомии или артродез.

Консервативное лечение: когда оно работает

Цель — уменьшить боль и улучшить функцию. Важно: консервативные меры не «выпрямляют» кость и не устраняют анатомическую деформацию, но могут снизить симптомы и замедлить прогрессирование.

Элементы терапии:

• •Рациональная обувь: широкий носок, мягкий верх, каблук до 3–4 см, хорошая амортизация переднего отдела.
• •Ортезы и стельки: индивидуальные стельки для поддержки продольного/поперечного свода, разгрузочные подушечки под плюсневые головки; межпальцевые разделители (сепараторы) для уменьшения конфликта мягких тканей.
• •Тейпирование/ночные шины: уменьшают боль и отек, но стойкой коррекции осей не дают [Ferrari J. et al., Cochrane Database Syst Rev, 2011].
• •ЛФК и физиотерапия: упражнения на короткие мышцы стопы, укрепление tibialis posterior, растяжение икроножных и камбаловидных мышц; снижение массы тела при избытке.
• •Медикаментозно: НПВП короткими курсами при боли, местные противовоспалительные средства.

Доказательная база: систематические обзоры показывают умеренные доказательства снижения боли от стелек, разделителей и шин в краткосрочной перспективе, но отсутствие убедительных данных о коррекции углов и долгосрочном влиянии на прогрессирование [Nix S. et al., 2010; Ferrari J. et al., 2011]. Консервативный подход оправдан при легкой/умеренной симптоматике, противопоказаниях к операции или ожидании хирургии.

Когда нужна операция

Показания основаны на симптомах и ограничениях, а не только на размерах «шишки»:

• •боль и/или функциональные ограничения, несмотря на адекватную консервативную терапию;
• •прогрессирование деформации, перекрестные пальцы, рецидивирующие мозоли, метатарзалгия;
• •трудности в подборе обуви;
• •сопутствующая гипермобильность I TMT или выраженная пронация первой плюсневой.

Цель хирургии — восстановить анатомию и биомеханику: скорректировать IMA/HVA, репозиционировать сесамовидные кости под головку первой плюсневой, устранить пронацию и добиться стабильной опоры первого луча.

Хирургические методы: от открытых к малоинвазивным

Выбор техники зависит от степени и характера деформации, состояния мягких тканей, возраста и активности пациента, сопутствующей гипермобильности и ротационного компонента.

• •Дистальные остеотомии (легкая–умеренная деформация):

- Chevron (V-образная) + Akin: надёжная коррекция HVA, короткая реабилитация; в вариациях MIS — через проколы (PECA/MICA) [Vernois J., Redfern D., JBJS Essent Surg Tech, 2013].

- Scarf + Akin: мощная корректирующая способность по IMA, хорошая стабильность; требует опытной техники [Knight J., Weitzel S., Foot Ankle Int, 2003].

• •Проксимальные остеотомии первой плюсневой: при более высоком IMA, когда необходима большая коррекция и управление DMAA.
• •Артродез I TMT (Lapidus/Lapiplasty): показан при гипермобильности, выраженной пронации и тяжелых деформациях; обеспечивает трёхплоскостную коррекцию и стабильность первого луча [Trnka H-J., Foot Ankle Clin, 2005]. Современные трёхмерные направители (Lapiplasty) позволяют контролируемую деротацию и коррекцию IMA/HVA [Santrock R. et al., Foot Ankle Orthop, 2020].
• •Мягкотканые процедуры (латеральный релиз, медиальная капсулопластика) — как дополнение к костной коррекции, но не изолированно.

С позиции доказательной медицины, открытые и малоинвазивные техники при правильных показаниях дают сопоставимую коррекцию углов, при этом MIS-методики ассоциируются с меньшей травмой мягких тканей и более быстрым восстановлением на ранних сроках [Brogan K. et al., EFORT Open Rev, 2016; Zhang B. et al., Int Orthop, 2014].

Сравнение подходов (кратко)

Безопасность, результаты и риски

• •Эффективность: удовлетворенность пациентов после корректной операции — 85–90% и выше; существенное снижение боли и улучшение функции подтверждены в проспективных сериях и метаанализах [Easley ME, Trnka H-J., 2005; Zhang B. et al., 2014].
• •Рецидив: 5–15% по разным данным. Факторы риска — остаточный повышенный IMA, недокоррекция/неустраненная пронация, латерализация сесамовидных, молод возраст и гипермобильность [Okuda R. et al., J Bone Joint Surg Am, 2009].
• •Осложнения: Hallux varus (перекоррекция), несращение (чаще при артродезе), поражение кожных нервов (онемение), метатарзалгия переноса нагрузки, некроз головки при агрессивной диссекции (редко при современных техниках).
• •Реабилитация:

- После дистальных остеотомий: нагрузка в специальной обуви с разгрузкой переднего отдела обычно разрешается сразу или через 1–2 недели; переход на обычную обувь 6–8 недель; отек может сохраняться до 3–6 месяцев.

- После Lapidus: частичная нагрузка или иммобилизация 4–6 недель, затем постепенное расширение нагрузки; полное ремоделирование — до 6–9 месяцев. Индивидуально корректируется по рентген-контролю.

Частые вопросы пациентов

Можно ли вылечить «шишку» без операции?

• •Безоперационные методы уменьшают боль и улучшают комфорт, но не восстанавливают анатомию. При выраженной деформации и симптомах операция — метод выбора.

Когда оперировать, если боль терпимая?

• •Решение индивидуально. Учитываем прогрессирование, влияние на качество жизни и риск вторичных проблем (мозоли, молоткообразные пальцы, метатарзалгия). Раннее вмешательство при показаниях позволяет выполнить менее травматичную и более предсказуемую коррекцию.

Какая техника лучшая?

• •«Лучшая» — та, что соответствует вашей анатомии и биомеханике: степень HVA/IMA, DMAA, пронация, гипермобильность. Я всегда провожу индивидуальную оценку с расчетом углов и планированием типа фиксации.

Как я подхожу к лечению

• •Тщательная диагностика: клиника + нагрузочные рентгенограммы, при необходимости — нагрузочное КТ.
• •Индивидуальный план: выбор техники на основе угловой и трехмерной оценки.
• •Фокус на биомеханику: репозиция сесамовидных, коррекция пронации, восстановление стабильности первого луча.
• •Доказательная база: применяю методы с подтвержденной эффективностью, информирую пациента о рисках и ожидаемых результатах, совместно принимаем решение.

Коротко о главном

• •«Шишка» на большом пальце — это комплексная деформация, а не «лишняя кость».
• •Консервативные меры помогают контролировать боль, но не устраняют анатомическую причину.
• •Хирургия показана при симптомной деформации и неудаче консервативного лечения; выбор техники зависит от углов и биомеханики.
• •Современные открытые и малоинвазивные методики дают высокую удовлетворенность и устойчивую коррекцию при грамотном планировании и исполнении.

Источники и исследования для пациентов

• •Nix S., Smith M., Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population. J Foot Ankle Res, 2010.
• •Coughlin M.J., Saltzman C.L., Anderson R.B. Mann’s Surgery of the Foot and Ankle, 9-е изд.
• •Easley M.E., Trnka H.-J. Current concepts: Hallux Valgus. Foot Ankle Clin, 2005.
• •Kim Y., et al. Valgus deformity and first metatarsal rotation. J Bone Joint Surg Am, 2015.
• •Lintz F., et al. Measurement of first metatarsal pronation using weight-bearing CT. Foot Ankle Surg, 2017.
• •Ferrari J., Higgins J.P.T., Prior T.D. Interventions for hallux valgus (bunions). Cochrane Database Syst Rev, 2011.
• •Brogan K., et al. Minimally invasive hallux valgus surgery: a systematic review. EFORT Open Rev, 2016.
• •Zhang B., et al. Minimally invasive vs open distal osteotomy: meta-analysis. Int Orthop, 2014.
• •Okuda R., et al. Factors in recurrence of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am, 2009.
• •Vernois J., Redfern D. Percutaneous Chevron-Akin (PECA) technique. JBJS Essent Surg Tech, 2013.
• •Trnka H.-J. The Lapidus procedure. Foot Ankle Clin, 2005.
• •Santrock R.D., et al. Triplanar first TMT arthrodesis outcomes. Foot Ankle Orthop, 2020.

---

Контакты для консультации

Маннанов Альберт Маратович

• •Кандидат медицинских наук
• •Врач травматолог-ортопед
• •Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава

Приём пациентов:

• •Москва: Больница им. Демихова, ул. Велозаводская, 1/1
• •Казань: Медицинский центр, ул. 2-я Юго-Западная, 35а

Связь со специалистом:

• •📞 Телефон: +7 (996) 335-10-04
• •📧 Email: albertmannanov@gmail.com

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.