Стресс-переломы стопы: ранние признаки

Я, Маннанов Альберт Маратович, травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук, специализируюсь на хирургии стопы и голеностопного сустава. В этой статье системно разберу ранние признаки стресс-переломов стопы, объясню, почему они возникают, и какие изменения в поведении и диагностике помогают их выявить на самой ранней стадии — до развития перелома с линией излома.

Что такое стресс-перелом: суть процесса

Стресс-перелом относится к группе повреждений, объединяемых термином bone stress injury (BSI) — «стресс-повреждение кости». Это континуум: от ранней стресс-реакции (микроповреждения трабекулярной кости и костного мозга) до полноценного стресс-перелома, когда появляется кортикальная трещина.

Патофизиологически стресс-перелом — это дисбаланс между микроповреждениями от повторяющейся нагрузки и ремоделированием кости (работой остеокластов и остеобластов). Когда микроповреждения накапливаются быстрее, чем кость успевает их «ремонтировать», развивается воспалительная реакция костного мозга (отек), затем — кортикальный дефект (Warden et al., 2014; Arendt & Griffith, 1997).

Кому это грозит: статистика и факторы риска

• •По данным спортивной медицины, стресс-переломы составляют 10–20% всех травм у бегунов и до 5–7% у спортсменов игровых видов (Matheson et al., 1987; Changstrom et al., 2015).
• •До 25–35% всех стресс-переломов приходится на кости стопы и голеностопного комплекса — прежде всего на 2–4 плюсневые кости, ладьевидную кость и основание V плюсневой (Nattiv et al., 2013; Tenforde & Kraus, 2016).
• •Факторы риска: резкое увеличение объема/интенсивности тренировок, твердые покрытия, неподходящая обувь, дефицит витамина D и кальция, относительный энергетический дефицит (RED-S), нарушения менструального цикла, остеопения, а также биомеханические особенности стопы (кавуc/варус, планус/гиперпронация, укорочение икроножных мышц, ведущий второй луч, hallux valgus) (Mountjoy et al., 2018; Bennell et al., 1997).

Ранние признаки, на которые важно обратить внимание

Ключ к профилактике полноценного перелома — распознать стресс-реакцию, пока нет линии трещины. На этой стадии клинические проявления нередко «размыты», а рентгенограмма — нормальная.

Основные ранние симптомы:

• •Нагрузочная боль: дискомфорт или тупая боль появляется во время длительной ходьбы, бега, прыжков и уменьшается в покое. По мере прогрессирования боль возникает быстрее и держится дольше после нагрузки.
• •Локальная болезненность при пальпации: пациент может «показать пальцем» точку боли — например, тыльно-латерально у основания V плюсневой, по дорсальной поверхности II–III плюсневых, медиально над ладьевидной костью.
• •Минимальный или умеренный отек: легкая припухлость в зоне боли без выраженной гиперемии.
• •Боль при функциональных тестах: болезненность при одноопорном прыжке, при перекате через передний отдел стопы, при осевой нагрузке на соответствующий луч.
• •Отсутствие «большой травмы» в анамнезе: симптомы начались постепенно, «на фоне» увеличения нагрузки.

Отличия от других состояний на раннем этапе:

• •При плантарном фасциите боль чаще стартовая, локализована в области медиального бугра пяточной кости, уменьшается после «расхаживания».
• •При тендинопатиях боль провоцируется растяжением/сокращением конкретного сухожилия, а при стресс-реакции — осевой и точечной нагрузкой на кость.

Что обычно отсутствует на ранней стадии:

• •Гематома, грубая деформация, крепитация — это признаки острой травмы, а не стресс-повреждения.

Настораживающие признаки по локализации

Некоторые зоны стопы относятся к «высокорисковым» — здесь стресс-перелом хуже заживает и чаще требует жесткой разгрузки или операции. Важно распознать ранние сигналы именно в этих областях.

Классификация «высокий/низкий риск» признана клинически значимой, поскольку определяет агрессивность ранней разгрузки (Kaeding & Miller, 2013).

Биомеханика: почему начинает болеть именно здесь

• •Ладьевидная кость испытывает компрессию между головкой таранной кости и медиальным клином; гиперпронация и ограничение тыльного сгибания усиливают нагрузку. Ранний симптом — боль при толчке и прыжке на носках.
• •V плюсневая (зона Джонса) подвергается тракции сухожилия короткой малоберцовой мышцы и нагрузке латеральной колонны при полой (cavus) стопе; ранний признак — латеральная нагрузочная боль в узкой обуви.
• •II–III плюсневые перегружаются при длинном втором луче (Morton toe), слабости коротких мышц стопы, ограничении тыльного сгибания в I плюсне-фаланговом суставе; ранний признак — дорсальная точечная болезненность.
• •Сесамовидные страдают при hallux valgus, жесткой подошве без рокера, танцевальных нагрузках на пальцах; ранний признак — боль под I плюснефаланговым суставом при перекате.

Современные классификации и их клиническая польза на ранней стадии

• •Высокорисковые vs низкорисковые зоны для стресс-переломов: клинически значимая стратификация, определяющая тактику разгрузки и порог для ранней МРТ (Kaeding & Miller, 2013).
• •МРТ-градации стресс-повреждений (Arendt & Griffith, модификации Fredericson):

- 1 степень — отек костного мозга на STIR/Т2 без кортикальной линии;

- 2–3 степень — нарастание сигнала, периостальная реакция;

- 4 степень — видимая кортикальная трещина.

Чем выше степень, тем дольше восстановление и выше риск осложнений.

• •Для основания V плюсневой применимы типы по Torg (I–III) с прогрессией от стресс-реакции к несросшемуся перелому.

Диагностика на ранней стадии: доказательная база

• •Рентгенография: на ранних стадиях чувствительность 15–35%; первые признаки (периостальная реакция, мозоль) появляются через 2–3 недели и позже. Нормальный рентген не исключает раннюю стресс-реакцию (ACR Appropriateness Criteria, 2017/2020).
• •МРТ: «золотой стандарт» ранней диагностики — чувствительность 88–100%, специфичность 82–100%; визуализирует отек костного мозга еще до появления линии перелома и позволяет градуировать тяжесть (Lazzarini et al., 2012; Arendt & Griffith, 1997).
• •КТ: полезна для оценки кортикальной линии (ладьевидная, V плюсневая), планирования хирургии; менее чувствительна к раннему костномозговому отеку.
• •Сцинтиграфия: высокая чувствительность, но ниже специфичность и есть лучевая нагрузка; применяется реже.
• •УЗИ: может выявить периостальную реакцию, но неприменимо как основной метод.

Рекомендованный путь при подозрении на раннюю стресс-реакцию стопы, особенно в «высокорисковых» локализациях: ранняя МРТ для подтверждения диагноза и стратификации риска (ACR; Tenforde & Kraus, 2016).

Клинические пробы, которые помогают

• •Точечная пальпация кости с воспроизведением знакомой боли — наиболее информативный клинический признак.
• •Одноопорный прыжок и перекат на носок провоцируют боль в соответствующем отделе стопы при BSI.
• •Тесты вибрацией/«камертон» используются, но имеют ограниченную доказательность и не заменяют визуализацию.

Что делать при появлении ранних признаков

Сразу снижайте механическую нагрузку на кость до исчезновения боли в покое:

• •Относительная разгрузка и модификация активности (перейти на вело/плавание), отказ от прыжков и бега — для низкорисковых локализаций.
• •Жесткая разгрузка (ботинок-иммобилайзер, иногда костыли) — при подозрении на высокорисковые зоны (ладьевидная, зона Джонса, сесамовидные) до уточнения МРТ.
• •Обсудить с врачом оценку дефицитов (витамин D, кальций), состояния питания и менструального цикла/RED-S (Mountjoy et al., 2018).

Доказательная база: среди военнослужащих добавление кальция и витамина D снижало риск стресс-переломов на ~20% (Lappe et al., 2008). Для стелек/ортезов данные неоднозначны, но при явной биомеханической перегрузке индивидуальные ортезы могут быть полезны (Tenforde & Kraus, 2016). При Jones-фрактуре у элитных спортсменов ранняя оперативная фиксация ускоряет сращение и возврат в спорт по сравнению с консервативной тактикой (Porter et al., 2005; мета-анализы последних лет).

Частые ошибки, которые приводят к пропуску ранней стадии

• •Ориентироваться только на «чистый» рентген и продолжать нагрузки — ошибка: ранние BSI рентген «не видит».
• •Списывать боль на «натертость/обувь» без пальпации кости и функциональных проб.
• •Игнорировать предвестники: недавний скачок километража, смена покрытия на твердое, новая минималистичная обувь, усиление плиометрики.

Профилактика: кратко по доказательной медицине

• •Постепенное наращивание нагрузки (избегать резких скачков >10–15% в неделю), учет объема и интенсивности.
• •Обувь по типу стопы и задаче; для бегунов — ротация пар снижает риск перегрузки.
• •Силовая подготовка стопы и голени, работа над подвижностью голеностопа, растяжка камбаловидной/икроножной.
• •Коррекция относительного энергетического дефицита, мониторинг менструальной функции у спортсменок (Nattiv et al., 2013; Mountjoy et al., 2018).
• •Витамин D и кальций при дефиците; у групп высокого риска — доказанная польза в профилактике (Lappe et al., 2008).

Итоги: на что ориентироваться пациенту

• •Ранний стресс-перелом — это, скорее, «тревожный шепот», чем «крик»: нагрузочная локальная боль, точечная болезненность кости, небольшая припухлость, отрицательная рентгенограмма в первые недели.
• •Высокорисковые зоны (ладьевидная, основание V плюсневой, сесамовидные) требуют немедленной разгрузки и ранней МРТ.
• •Чем раньше начата коррекция нагрузки и выявлены биомеханические и метаболические факторы, тем выше шанс обойтись без перелома и операции.

В моей практике ранняя идентификация стресс-реакции и точечное вмешательство позволяют большинству пациентов вернуться к спорту без потери формы и без рецидивов. Если вы узнали у себя описанные признаки — не затягивайте с визитом к специалисту по стопе.

Ключевые источники и данные

• •Arendt E., Griffith H. MR spectrum of stress injuries. 1997.
• •ACR Appropriateness Criteria: Stress (Fatigue/Insufficiency) Fractures. Обновления 2017–2020.
• •Bennell K. et al. Risk factors for stress fractures. Clin Sports Med, 1997.
• •Changstrom B. et al. Epidemiology of stress fractures in collegiate athletes. Br J Sports Med, 2015.
• •Kaeding C., Miller T. High- vs Low-Risk Stress Fractures. Curr Sports Med Rep, 2013.
• •Lappe J. et al. Calcium/Vitamin D and stress fractures in Navy recruits. J Bone Miner Res, 2008.
• •Lazzarini K. et al. MRI accuracy for bone stress injuries. Systematic review, 2012.
• •Matheson G. et al. Clinical stress fractures. Am J Sports Med, 1987.
• •Mountjoy M. et al. IOC Consensus on RED-S. Br J Sports Med, 2014/2018.
• •Nattiv A. et al. Female Athlete Triad Coalition Consensus, 2013–2014.
• •Porter D. et al. Surgical fixation for Jones fractures in athletes. Foot Ankle Int, 2005.
• •Tenforde A.S., Kraus E. Bone stress injuries in runners. PM&R/Curr Sports Med Rep, 2016.
• •Torg J. Classification of fifth metatarsal fractures, 1984–1987.
• •Warden S.J. et al. Pathophysiology of bone stress injuries. Curr Osteoporos Rep, 2014.

—

Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.