Стрессовые переломы стопы: как распознать

Автор: Маннанов А. М., к. м. н., врач травматолог-ортопед, хирург стопы и голеностопного сустава

Стрессовый перелом стопы это результат хронической перегрузки кости повторяющимися субмаксимальными нагрузками, когда скорость микроповреждений превышает способность костной ткани к ремоделированию. В современной терминологии используется понятие континуума повреждений кости Bone Stress Injury, BSI от стресс-реакции костного мозга до полноценного стресс-перелома. Чем раньше мы распознаем проблему, тем выше шанс на быстрое и полное восстановление без хирургии.

Насколько это часто и кто в группе риска

По данным спортивной медицины стрессовые повреждения составляют до 10-20 процентов всех травм у спортсменов выносливостных дисциплин, из них на стопу и голеностоп приходится порядка 30-40 процентов случаев Matcuk et al., Radiographics 2016; Wright et al., Curr Rev Musculoskelet Med 2015. У бегунов частота стресс-переломов варьирует от 6 до 15 процентов за сезон Tenforde et al., PM R 2016, у военнослужащих 3-12 процентов Jones et al., Am J Sports Med 2018. Женщины имеют риск в 1.5-3 раза выше, особенно при относительном дефиците энергии и нарушениях менструальной функции RED-S, Mountjoy et al., Br J Sports Med 2018; Nattiv et al., Br J Sports Med 2013.

Высокорисковые локализации в стопе ладьевидная кость, основание пятой плюсневой кости зона Джонса, сесамовидные кости первого луча и шейка таранной кости. Они хуже кровоснабжаются и чаще дают затяжное течение или несращение Saxena et al., Foot Ankle Int 2000; Torg et al., J Bone Joint Surg Am 1984.

Биомеханика и почему возникает стресс-перелом

Кость адаптируется к нагрузкам по закону Вольфа механостат Фроста. При резком росте объема или интенсивности тренинга, изменении поверхности бега или обуви, а также при биомеханических нарушениях, баланс ремоделирования смещается в сторону резорбции, формируется отек костного мозга и микротрещины Warden et al., Nat Rev Rheumatol 2014.

Ключевые биомеханические факторы

• •Ограничение тыльного сгибания голеностопа жесткая икроножная группа повышает нагрузку на передний отдел стопы и плюсневые кости
• •Избыточная пронация плоскостопие усиливает сдвиговые нагрузки на ладьевидную кость и медиальную колонну стопы
• •Полая стопа кавус перегружает латеральную колонну и основание пятой плюсны
• •Дисбаланс мышц голени и стопы снижение шок-поглощения
• •Ошибки тренинга прирост объема более 10 процентов в неделю, бег по жестким поверхностям, устаревшая обувь Matcuk 2016; Tenforde 2016
• •Системные факторы дефицит витамина D, низкая минеральная плотность кости, RED-S, нарушения менструального цикла, гипотиреоз Nattiv 2013; Mountjoy 2018

Как распознать в клинике

Типичный сценарий постепенное нарастание локальной боли при нагрузке с облегчением в покое. Со временем боль появляется раньше в тренировке и может сохраняться после нее. Отек обычно умеренный или отсутствует.

Специфические признаки по локализациям

• •Плюсневые кости боль при ходьбе и беге, точечная болезненность по диафизу чаще 2-4 лучи, усиление боли при прыжке на одной ноге и при тесте нагрузки на передний отдел стопы
• •Ладьевидная кость болезненность в области так называемой N-точки дорсально-проксимальная часть ладьевидной кости, боль при отталкивании и спринтах
• •Основание пятой плюсны латеро-плантарная болезненность в зоне Джонса, дискомфорт при поворотах, прыжках, боковых перемещениях
• •Сесамовидные кости боль под головкой первой плюсны, усиливается при перекате через первый палец, нередко у танцовщиков и бегунов на носках
• •Таранная шейка глубокая боль в лодыжке при нагрузке, возможно ограничение объема движений

Дифференциальная диагностика включает подошвенный фасциит дает стартовые боли утром и медиопяточную болезненность, тендинопатии сгибателей и перонеусов провоцируются специфическими движениями, нейрома Мортона жгучая боль и парестезии между 3-4 пальцами.

Красные флаги немедленно к врачу

• •Боль в покое, ночные боли
• •Резкая локальная болезненность ладьевидной кости, основания пятой плюсны, сесамовидных, таранной шейки
• •Выраженное ограничение опоры или хромота

Современные классификации

1. По риску несращения и осложнений локализации

Классификация по риску определяет тактику ведения и необходимость ранней иммобилизации или хирургии Saxena 2000; Wright 2015.

1. МРТ-градация костного стресс-повреждения Arendt и Griffith адаптируется для стопы

• •Степень 1 периостальный отек без отека костного мозга
• •Степень 2 отек костного мозга на Т2 без изменений на Т1
• •Степень 3 отек на Т2 и гипоинтенсивность на Т1
• •Степень 4 визуализируемая линийка перелома

Чем выше степень, тем дольше сроки возвращения в спорт Arendt & Griffith, Am J Sports Med 1997; Nattiv 2013.

1. Классификация Торгана для хронических переломов основания пятой плюсны

• •Тип I свежий, минимальные изменения, узкая линийка
• •Тип II замедленное сращение, склероз по краям
• •Тип III несращение с кистозной перестройкой Torg 1984

Диагностика и алгоритм обследования

• •Клинический осмотр и тесты опора на носки, прыжок на одной ноге, пальпация по костным ориентирам
• •Рентгенография низкая чувствительность в первые 2-3 недели 10-30 процентов, позже возможна периостальная реакция и костная мозоль Matcuk 2016
• •МРТ золотой стандарт для ранней диагностики чувствительность 80-100 процентов, специфичность 85-100 процентов; позволяет стадиировать по BSI и планировать лечение Nattiv 2013; Wright 2015
• •КТ высокое пространственное разрешение для оценки кортикальной линийки и планирования операции особенно при ладьевидной и пятой плюсне
• •Сцинтиграфия высокая чувствительность, но меньшая специфичность используется при недоступности МРТ Tenforde 2016
• •Лаборатория 25-OH витамин D, ферритин, кальций, фосфор по показаниям гормональный профиль; при рецидивах денситометрия DXA Mountjoy 2018

Сводная роль методов визуализации

Доказательная тактика лечения

Я придерживаюсь стратифицированного подхода, основанного на риске локализации, степени по МРТ и профиле пациента.

• •Низкий риск консервативно

- Модификация нагрузки покой от ударных нагрузок с кросс-тренингом вело, плавание 4-8 недель

- Иммобилизация по симптомам ботинок-ортез 2-4 недели, затем по переносимости

- Обезболивание предпочтительно парацетамол, с НПВС аккуратно ранние фазы могут негативно влиять на остеогенез по данным наблюдательных исследований Nattiv 2013

- Коррекция биомеханики индивидуальные стельки при выраженной пронации или кавусе, растяжка икроножных мышц, улучшение техники бега Tenforde 2016

- Питание и дефициты витамин D до уровня более 30 нг мл, кальций 1000-1500 мг день при недостаточном поступлении, достаточное потребление белка Mountjoy 2018

• •Высокий риск агрессивное ведение

- Невесомая разгрузка 6-8 недель для ладьевидной кости и таранной шейки даже при отсутствии отчетливой линийки на МРТ

- Хирургия по показаниям у спортсменов высокого уровня при переломах основания пятой плюсны зона Джонса и ладьевидной кости показано раннее остеосинтезирование снижает риск несращения с 15-30 до менее 10 процентов Torg 1984; Porter et al., Am J Sports Med 2005

- Сесамовидные кости чаще консервативно, но при стойкой боли и несращении обсуждается хирургия Saxena 2000

• •Физиотерапия и вспомогательные методы

- Прогрессивная нагрузка по безболезненному принципу сопровождение кинезиотерапевтом с акцентом на силу ягодичных, камбаловидной, стопных мышц

- Низкоинтенсивный ультразвук и магнитотерапия не показали надежного сокращения сроков восстановления для стресс-переломов стопы в высококачественных исследованиях и не рекомендуются рутинно Busse et al., CMAJ 2009; Wright 2015

Сроки возвращения к бегу ориентировочные при условии клинической безболезненности

• •МРТ степень 1 3-6 недель
• •Степень 2 6-8 недель
• •Степень 3 8-12 недель
• •Степень 4 12-16 недель и более, особенно при высокорисковых локализациях

Критерии возврата отсутствует боль при ходьбе и прыжке на одной ноге, отсутствие локальной болезненности при пальпации, восстановление силы и контроль нагрузки. Стартовая программа чередования ходьбы и бега с увеличением объема не более 10 процентов в неделю.

Профилактика рецидива

• •Планирование тренинга постепенный прирост объема и интенсивности, обязательно включать дни восстановления и кросс-тренинг
• •Обувь своевременная замена каждые 500-800 км, подбор по комфорту и биомеханике, при необходимости стельки
• •Биомеханика растяжка задней группы голени, силовая подготовка стопы и бедра, работа над каденсом и техникой шага
• •Питание и здоровье кости достаточное потребление энергии и микроэлементов, мониторинг витамина D, у женщин контроль менструального цикла и профилактика RED-S Mountjoy 2018

Как действовать пациенту пошагово

1. При локальной боли в стопе, усиливающейся при нагрузке более 7-10 дней, сократите ударные нагрузки и запишитесь на очный осмотр
2. При подозрении на высокорисковую локализацию не откладывайте визуализацию, предпочтительно МРТ
3. Следуйте плану разгрузки и возвращения к активности, не допускайте скачков нагрузки
4. Обсудите с врачом необходимость оценки витамина D и биомеханической коррекции

Использованные источники упоминания

• •Matcuk GR et al. Radiographics, 2016 обзор стресс-переломов
• •Wright AA et al. Curr Rev Musculoskelet Med, 2015 клинические рекомендации по стресс-переломам у спортсменов
• •Tenforde AS, Fredericson M. PM R, 2016 факторы риска и диагностика
• •Warden SJ et al. Nat Rev Rheumatol, 2014 биология костного ремоделирования при нагрузке
• •Nattiv A et al. Br J Sports Med, 2013 позиция по триаде и стресс-повреждениям кости
• •Mountjoy M et al. Br J Sports Med, 2018 консенсус IOC по RED-S
• •Arendt EA, Griffiths HJ. Am J Sports Med, 1997 МРТ-градация BSI
• •Torg JS et al. J Bone Joint Surg Am, 1984 классификация пятой плюсны
• •Saxena A et al. Foot Ankle Int, 2000 стресс-переломы предплюсны
• •Porter DA et al. Am J Sports Med, 2005 лечение переломов пятой плюсны у спортсменов

Выводы

Стрессовые переломы стопы это не внезапная катастрофа, а результат накопления микроповреждений на фоне биомеханических и тренировочных факторов. Ключ к успеху раннее распознавание по симптомам локальная боль и болезненность при пальпации, своевременная МРТ для стадирования и стратификация риска по локализации. При низкорисковых очагах достаточно структурированного отдыха, коррекции нагрузки и дефицитов. Высокорисковые локализации требуют строгой разгрузки и нередко хирургии у спортсменов. Доказательная профилактика постепенная прогрессия, работа над техникой, коррекция биомеханики и обеспечение адекватной энергетической и нутритивной поддержки.

Внимание Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.