Вросший ноготь: причины и профилактика

Автор: д-р Маннанов Альберт Маратович, травматолог-ортопед, к.м.н., специализация — хирургия стопы и голеностопного сустава

Что такое вросший ноготь (онихокриптоз)

Вросший ноготь (онихокриптоз) — это состояние, при котором край ногтевой пластинки, чаще первого пальца стопы, травмирует и внедряется в окружающий мягкий валик (латеральный или медиальный ногтевой валик), вызывая воспаление, боль и нередко инфекцию. Патогенез включает микротравму эпидермиса валиков острым краем ногтя, последующий асептический воспалительный ответ, формирование гипергрануляций и, на более поздних стадиях, вторичную бактериальную колонизацию.

С точки зрения морфологии ногтя важны: матрикс (зона роста), ногтевое ложе, свободный край ногтя и латеральные валики. Любые факторы, меняющие форму ногтевой пластинки или распределение давления на палец, увеличивают риск внедрения края ногтя в мягкие ткани.

Эпидемиология и факторы риска

По данным клинических обзоров и популяционных исследований, распространенность онихокриптоза в общей популяции составляет около 2–5%, с пиком у подростков и молодых взрослых; у спортсменов показатели выше (до 10–20%) вследствие повторных нагрузок и микротравм (Eekhof et al., Cochrane Review, 2012; Heidelbaugh, American Family Physician, 2019). Мужчины страдают несколько чаще, что связывают с типом обуви и спортивной активностью. Рецидивы после неадекватного лечения встречаются в 20–70% случаев, в зависимости от метода вмешательства (Eekhof et al., 2012; Rounding & Bloomfield, Cochrane Review, 2005).

Ключевые факторы риска и механизм

Современные классификации

В клинической практике используются несколько систем, определяющих тяжесть и тактику.

• •Классификация Heifetz (классическая):

- I стадия — воспаление: боль, отек, эритема, без грануляций.

- II стадия — инфекция/абсцесс: усиливающаяся боль, гнойное отделяемое, грануляционная ткань.

- III стадия — хроническое течение: выраженная гипертрофия валиков, персистирующие грануляции, деформация ногтя.

• •Классификация Martínez-Nova (2007):

- Степень I (легкая): дискомфорт, эритема, без секреции.

- Степень IIa/IIb (умеренная): боль, отек, секреция, грануляции (IIb — выраженные мягкотканные изменения).

- Степень III (тяжелая): значительная гипертрофия валиков, деформации, рецидивы.

Связь степени и подхода к лечению подтверждается клиническими исследованиями: консервативные методы эффективны при I–IIa, тогда как IIb–III чаще требуют интервенций на матриксе (Martínez-Nova et al., 2007; Eekhof et al., 2012).

Биомеханические аспекты

Как хирург стопы, я ежедневно вижу, как «простая» привычка стопы и обуви приводит к хронической травме ногтевого аппарата.

• •При гиперпронации и плоско-вальгусной деформации ось первого пальца уходит медиально, увеличивая контакт медиального края ногтя с валиком. Возникает сдвиг вектора реакции опоры, что формирует постоянное сдавление мягких тканей в тесной обуви.
• •Hallux valgus смещает первый палец кнаружи, усиливая латеральное давление и способствует «подныриванию» ногтя.
• •У бегунов фаза отталкивания сопровождается повышением пикового давления в зоне дистального отдела первого луча; при недостаточной длине обуви возникает «удар» ногтя о носок, формируются субунгвальные гематомы и деформация пластины.
• •Пинцетовидная деформация (pincer nail) повышает кривизну пластины: даже при правильной стрижке край ногтя стремится внедриться в валик.

Коррекция биомеханики (индивидуальные ортезы, подбор обуви, работа над техникой бега) относится к ключевым профилактическим мерам с позиции доказательной ортопедии (Martínez-Nova et al., 2008; Bus et al., IWGDF Guidance, 2019 — для групп риска).

Почему ноготь начинает врастать: основные причины

• •Неправильная стрижка: скругление углов делает «шип», который при отрастании врезается в валик.
• •Тесная, жесткая или зауженная обувь, синтетические носки, усиливающие потоотделение.
• •Повторные микротравмы при спорте и работе с длительным стоянием.
• •Морфологические особенности: пинцетовидный ноготь, субунгвальный экзостоз.
• •Онихомикоз, утолщение, расщепление ногтя.
• •Гипергидроз, мацерация кожи, плохая гигиена.
• •Лекарственные влияния (ретиноиды) и состояния с отеками (беременность, венозная недостаточность).

Профилактика: рекомендации с опорой на доказательства

Моя задача — сделать так, чтобы до операционной дело не дошло. Ниже — меры с наилучшим соотношением эффективности и простоты.

1) Правильная стрижка ногтей

• •Стригите ногти по прямой линии, оставляя едва заметный выступ (1–2 мм). Не выстригайте боковые углы и не удаляйте кутикулу.
• •Используйте острые, чистые инструменты. После душа ноготь мягче и режется безопаснее.

2) Обувь и носки

• •Выбирайте обувь с достаточной длиной и широким носком; запас по длине — около толщины большого пальца.
• •Для спорта — кроссовки с учетом реальной длины стопы во второй половине дня (когда она больше).
• •Носки из влагоотводящих материалов; при гипергидрозе — смена в течение дня.

3) Контроль влаги и кожи

• •Антиперспиранты для стоп (алюминий-хлорид 20%) при гипергидрозе — за счет снижения мацерации уменьшают риск (уровень доказательности B по дерматологическим обзорам).
• •Увлажнение кожи валиков мягкими эмолентами, избегая агрессивных кислот в боковых складках.

4) Биомеханическая коррекция

• •Индивидуальные ортезы при гиперпронации, коррекция плоско-вальгусной деформации — показаны по результатам осмотра и плантографии.
• •Тренировка техники бега (увеличение каденса, подбор кроссовок по типу стопы).

5) Педикюр и гигиена

• •Избегайте «аппаратного» вырезания боковых валиков. Профессиональный педикюр — только с соблюдением стерильности.
• •Не пользуйтесь общими инструментами.

6) Лечение фоновых состояний

• •Терапия онихомикоза снижает риск рецидивов (Cochrane Skin Group, систематические обзоры).
• •Контроль массы тела, лечение венозной недостаточности, диабета (для пациентов с нейропатией профилактика критична).

7) Специальные группы

• •Подростки и военнослужащие: акцент на обувь и технику стрижки.
• •Беременные: более свободная обувь, контроль отеков.
• •Диабет и нейропатия: регулярный осмотр стоп, раннее обращение при малейших симптомах.

Что делать при первых симптомах

На ранних стадиях (I–IIa) допустимы щадящие меры до визита к врачу:

• •Теплые ванночки 1–2 раза в день (изотонический раствор) 5–10 минут — уменьшение отека и боли.
• •Местные антисептики на кожу валиков (не под ноготь). Избегать «прижиганий» агрессивными химикатами самостоятельно.
• •Тейпирование: отведение мягкого валика от края ногтя гипоаллергенным тейпом.
• •«Гаттер-сплинт» (тонкая ПВХ-трубочка или каппа, введенная между ногтем и валиком) — техника, описанная в РКИ, уменьшает боль и облегчает отращивание ровного края (Rounding & Bloomfield, Cochrane, 2005; Eekhof et al., 2012).

Обязательно обратиться к специалисту при признаках инфекции (нарастающая боль, гной, лихорадка), у пациентов с диабетом, иммунодефицитом, выраженным отеком или рецидивах.

Консервативные и малоинвазивные методы: что говорит доказательная база

Хотя мы говорим о профилактике, знание эффективных методик помогает вовремя остановить процесс.

• •Ортонексия (скобы/брекеты): метод без разрезов, выпрямляет кривизну ногтя. Небольшие исследования показали снижение боли и хорошую удовлетворенность пациентов при I–II стадиях (Yabe et al., 2012; Martínez-Nova et al., 2008).
• •Частичная авульсия края ногтя + химическая матриксэктомия:

- Фенол (88%) — снижает рецидивы до 5–10% против 30–70% при одной авульсии (Eekhof et al., 2012; Heidelbaugh, 2019).

- Гидроксид натрия (10%) — сопоставим по эффективности фенолу с быстрее заживлением в ряде исследований (Andreassi et al., 2004).

- Трихлоруксусная кислота (80–100%) — перспективная альтернатива с низкими рецидивами (2–5%) и меньшей экссудацией (Kim et al., 2012; Kocyigit et al., 2014).

Антибиотики системно не показаны без признаков целлюлита/системной инфекции; местные — ограниченно и кратко (BMJ Clinical Evidence; AAFP, 2019). Это важный момент антимикробной рациональности.

Ошибки и мифы, которых стоит избегать

• •«Вырезать треугольник» самому — почти гарантированный рецидив: формируется новый «шип» при отрастании.
• •Глубокая обработка валиков педикюром — травматизация и врастание.
• •Ватные «тампоны» глубоко под ноготь — мацерация и инфекция.
• •Самостоятельное «прижигание» кислотами/щелочами — риск химических ожогов и деформации матрикса.
• •Длительный прием антибиотиков «на всякий случай» — неэффективен и вреден.

Кому профилактика особенно нужна

• •Пациенты с сахарным диабетом, нейропатией, болезнь периферических артерий — высокий риск осложнений мягких тканей, показан регулярный осмотр стоп (IWGDF, 2019).
• •Спортсмены, военнослужащие, работники стоячих профессий — контроль обуви, техники стрижки, биомеханики.
• •Пациенты с пинцетовидной деформацией и онихомикозом — длительное наблюдение и ортонексия.

Практический чек-лист профилактики от хирурга стопы

• •Стригите ногти по прямой, не «залазя» в углы.
• •Носите обувь с достаточным объемом носка; для бега — «половина-размера» запас.
• •Боритесь с влагой: носки-перчатки для стоп, антиперспиранты.
• •Лечите онихомикоз; не игнорируйте утолщение и расщепление ногтя.
• •Исправляйте биомеханику: при плоскостопии — ортезы, при болях — осмотр у ортопеда.
• •При первых симптомах — тейп, гигиена, гаттер-сплинт; при ухудшении — к специалисту.

Выводы

Вросший ноготь — не «мелочь», а результат взаимодействия формы ногтевой пластины, мягких тканей и механических нагрузок. Большинство первичных эпизодов можно предотвратить простой коррекцией стрижки, обуви и влаги, а у групп риска — добавив биомеханическую поддержку. Современные данные доказательной медицины подтверждают: ранние консервативные методы эффективны при легкой и умеренной степени, тогда как устойчивые и рецидивирующие формы требуют малоинвазивной матриксэктомии с низкими рецидивами. Грамотная профилактика — это экономия времени, снижение боли и отказ от ненужных операций.

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не заменяет очного осмотра. При боли, ухудшении состояния или признаках инфекции обратитесь к врачу.

—

Ссылки на исследования и обзоры (без URL):

• •Heifetz CJ. Ingrown toenail. 1937.
• •Martínez-Nova A. et al. A new onychocryptosis classification and treatment plan. 2007–2008.
• •Eekhof JAH, van Wijk B., Knuistingh Neven A., van der Wouden JC. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
• •Rounding C., Bloomfield S. Surgical treatments for ingrowing toenails. Cochrane Review. 2005.
• •Heidelbaugh JJ. Management of Ingrown Toenails. American Family Physician. 2019.
• •Andreassi A., et al. Sodium hydroxide chemical matricectomy: outcomes. 2004.
• •Kim SH., et al. Trichloroacetic acid matricectomy for ingrown toenail. 2012.
• •Kocyigit P., et al. Comparison of phenol and TCA matricectomy. 2014.
• •IWGDF Guidance on the prevention of foot problems in diabetes. 2019.

> Внимание! Информация в статье носит ознакомительный характер. Для постановки точного диагноза и назначения лечения необходима очная консультация специалиста.