Стресс-перелом стопы на МРТ и рентгене: в чём разница

Стресс-перелом стопы может быть виден на МРТ уже тогда, когда рентгенограмма ещё выглядит нормально. Рентген обычно делают первым, но при сохраняющейся локальной боли отрицательный снимок не исключает повреждение: МРТ лучше выявляет раннюю стресс-реакцию кости и скрытый перелом.

Коротко

• Рентген доступен и полезен как первое исследование, но ранний стресс-перелом он может не показать.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) выявляет отёк костного мозга и повреждение кости до появления заметной линии перелома.
• Отёк на МРТ не всегда означает завершённый перелом: результат нужно сопоставлять с местом боли, нагрузками и осмотром.
• Тактика зависит не только от снимка, но и от повреждённой кости: некоторые локализации требуют более строгого ограничения нагрузки.
• Контрольное исследование выбирают по клинической ситуации, а не назначают автоматически каждому пациенту.

Что показывают рентген и МРТ

Стресс-повреждение возникает не из-за одного сильного удара, а из-за повторяющейся нагрузки, к которой кость не успевает адаптироваться. Это может произойти после резкого увеличения бегового объёма, длительной ходьбы, смены покрытия, обуви или тренировочной программы.

Изменения развиваются постепенно. Сначала нарушается нормальное восстановление костной ткани, затем возникает стресс-реакция, а при продолжении нагрузки может сформироваться трещина — собственно стресс-перелом.

Рентгенография лучше показывает структуру и контуры кости. На снимке врач может увидеть линию перелома, уплотнение кости, периостальную реакцию (образование новой ткани по поверхности кости) или костную мозоль. Но для появления этих признаков требуется время, поэтому в первые дни и иногда недели рентгенограмма бывает без явных изменений.

МРТ показывает не только костную структуру, но и реакцию костного мозга и окружающих мягких тканей. Ранним признаком может быть отёк костного мозга — увеличение содержания жидкости внутри кости в ответ на перегрузку. При более выраженном повреждении определяется линия перелома и распространение отёка.

Подробнее о симптомах, при которых стоит заподозрить такую травму, я рассказывал в материале «Стресс-переломы стопы: ранние признаки».

Почему рентген может быть нормальным, хотя стопа болит

Отрицательный рентгеновский снимок означает только то, что на момент исследования не обнаружены видимые рентгенологические изменения. Он не доказывает, что кость полностью здорова.

При ранней стресс-реакции изменения происходят преимущественно внутри кости. Обычная рентгенография недостаточно чувствительна к таким нарушениям. Позднее, когда организм начинает укреплять повреждённый участок, на повторном снимке могут появиться уплотнение, периостальная реакция или костная мозоль.

Поэтому ситуация «рентген чистый, а боль остаётся» вполне возможна. Особенно настораживает точечная боль над одной костью, которая усиливается при ходьбе, беге или прыжках и уменьшается в покое.

При этом боль в стопе не всегда связана со стресс-переломом. Похожие жалобы могут возникать при повреждении сухожилий и связок, воспалении суставов, невроме Мортона или подошвенном фасциите. Именно поэтому назначать МРТ только по одному симптому без осмотра не всегда рационально.

Когда действительно нужна МРТ

Чаще всего обследование начинается с рентгенографии стопы в подходящих проекциях. Она помогает оценить кости, суставы, последствия старых травм и исключить некоторые другие причины боли.

МРТ особенно полезна, если:

• боль локальная и сохраняется, несмотря на нормальную рентгенограмму;
• симптомы появились после резкого увеличения спортивной или бытовой нагрузки;
• боль мешает нормально наступать на ногу;
• важно быстро уточнить диагноз у спортсмена или человека с высокой физической активностью;
• подозревается повреждение кости с повышенным риском замедленного сращения;
• необходимо отличить стресс-повреждение от проблемы сухожилий, связок или суставов.

МРТ не использует ионизирующее излучение. Однако исследование имеет противопоказания и ограничения, связанные, например, с некоторыми имплантированными электронными устройствами и металлическими конструкциями. Их необходимо заранее обсудить с врачом и специалистом кабинета МРТ.

Компьютерная томография (КТ) иногда дополняет диагностику. Она особенно хорошо показывает кортикальный слой — плотную наружную часть кости — и может понадобиться для оценки уже сформированной линии перелома, сращения или планирования операции. Но при ранней стресс-реакции МРТ обычно информативнее.

Что означает «отёк костного мозга» в заключении МРТ

Эта формулировка часто тревожит пациентов, но сама по себе она не является окончательным диагнозом. Отёк костного мозга — это неспецифическая реакция, которая встречается при перегрузке, ушибе, артрозе, воспалительных процессах и других состояниях.

Для оценки важны несколько вопросов: совпадает ли зона отёка с местом максимальной боли, есть ли линия перелома, насколько распространены изменения и какая кость повреждена. Я также учитываю, что происходило перед появлением симптомов и как боль реагирует на нагрузку.

Небольшой участок отёка у человека без жалоб и выраженный отёк в точке резкой болезненности после увеличения пробежек — разные клинические ситуации. Поэтому лечить только текст заключения МРТ неправильно: врачу нужны сами изображения, осмотр и история заболевания.

Особого внимания требуют ладьевидная кость, область основания пятой плюсневой кости и некоторые другие участки, где условия кровоснабжения и нагрузка могут затруднять сращение. Например, повреждение в зоне перехода основания пятой плюсневой кости требует отдельной оценки: подробнее об этом — в статье «Перелом Джонса».

Как результаты влияют на лечение и нагрузку

В большинстве случаев стресс-повреждения лечат без операции: временно уменьшают нагрузку, подбирают фиксирующую обувь или ортез и устраняют факторы перегрузки. Но универсального режима «ходить можно всем» или «нельзя наступать шесть недель» не существует.

При повреждениях с низким риском осложнений иногда разрешается нагрузка в пределах безболезненной ходьбы. При переломах определённых локализаций может потребоваться строгая разгрузка с костылями. Решение зависит от кости, выраженности изменений на МРТ, наличия линии перелома и боли при опоре.

Ориентировочно восстановление может выглядеть так:

Эти сроки ориентировочные. При повреждении ладьевидной кости, основания пятой плюсневой кости, повторной травме или сниженной плотности костной ткани восстановление может занять больше времени.

Операция нужна не большинству пациентов. Её обсуждают при отдельных переломах высокого риска, смещении, отсутствии признаков сращения, повторном переломе или высоких требованиях к срокам и уровню спортивной активности. Решение принимают после оценки преимуществ и возможных осложнений, а не только по факту обнаружения отёка на МРТ.

Возврат к бегу начинается не тогда, когда «прошло нужное число недель», а когда без боли переносятся обычная ходьба и функциональные тесты. Принципы постепенного увеличения нагрузки описаны также в материале «Возвращение к бегу после травмы голеностопа».

Когда срочно к врачу

Не откладывайте осмотр, если:

• вы не можете сделать несколько шагов или боль быстро усиливается;
• стопа заметно деформирована после травмы;
• нарастают отёк, покраснение и локальное повышение температуры;
• появилась рана, выделения или высокая температура тела;
• возникли онемение, похолодание, побледнение или синюшность пальцев;
• боль беспокоит в покое и ночью либо сопровождается необъяснимой потерей веса и общим ухудшением самочувствия;
• симптомы появились на фоне остеопороза, длительного приёма глюкокортикостероидов или онкологического заболевания.

Если рентгенограмма не выявила перелом, но точечная боль сохраняется и усиливается при опоре, также стоит повторно обратиться к травматологу-ортопеду. До уточнения причины лучше не проверять стопу бегом, прыжками или длительной прогулкой.

Как я подхожу к этому на консультации

Я уточняю, где именно болит стопа, как менялась нагрузка, и сопоставляю болезненную точку с рентгенограммами и изображениями МРТ, а не только с текстом заключения. При необходимости назначаю дополнительные проекции, МРТ или КТ и оцениваю факторы, способные замедлять восстановление. Решение о допустимой нагрузке и операции принимаю с учётом локализации повреждения, стадии процесса, качества кости и задач пациента.

Частые вопросы

Покажет ли рентген стресс-перелом стопы?

Может показать, но на раннем этапе снимок нередко остаётся без явных изменений. При сохраняющейся локальной боли врач может назначить МРТ или повторную рентгенографию.

Что точнее при стресс-переломе — МРТ или рентген?

Для ранней стресс-реакции чувствительнее МРТ, поскольку она выявляет отёк костного мозга. Рентген остаётся важным первым исследованием и лучше показывает некоторые поздние костные изменения.

Можно ли наступать на ногу при стресс-переломе?

Это зависит от повреждённой кости и выраженности изменений. При одних локализациях допустима безболезненная опора в фиксирующей обуви, при других нужна полная разгрузка — режим должен определить врач.

Сколько заживает стресс-перелом стопы?

Во многих случаях восстановление занимает несколько недель, но возвращение к спорту нередко требует 6–12 недель или больше. Срок увеличивается при переломах высокого риска, повторном повреждении и сохраняющейся боли.

Когда можно снова бегать после стресс-перелома?

Бег возвращают после безболезненной ходьбы, восстановления силы и выполнения контрольных упражнений без ухудшения на следующий день. Начинают с коротких интервалов бега и ходьбы, постепенно увеличивая нагрузку.

Нужна ли операция при стресс-переломе стопы?

В большинстве случаев операция не требуется. Её рассматривают при отдельных локализациях высокого риска, несращении, повторном переломе, смещении или особых спортивных требованиях.